LESIÓN MUSCULAR AGUDA: ABORDAJE EN FISIOTERAPIA DURANTE LAS PRIMERAS FASES TRAS LA LESIÓN

La lesión muscular es un gran problema en la medicina y fisioterapia deportiva, no sólo por su gravedad y por sus implicaciones deportivas y económicas (el deportista lesionado no puede competir un determinado nº de competiciones o partidos, con las consecuencias que puede acarrear para el o para su club/equipo), sino también por la tasa relativamente alta de recidiva de este tipo de lesiones.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES MUSCULARES EN EL DEPORTE. UN PEQUEÑO RESUMEN:

En el deporte, las lesiones más comúnes suelen darse en miembros inferiores, y con mayor frecuencia en la musculatura isquiosural.

Existe mucha investigación que refleja este problema en diversos deportes:

-Fútbol

En el artículo de Noya-Salces y colaboradores (1) observaron una cifra de 1923 lesiones en una temporada de la Primera División española, de las cuales un 53,8% fueron lesiones músculo-tendinosas, lo que nos hace pensar que son las lesiones más frecuentes en este deporte, y uno de los objetivos de los programas de prevención que se llevan a cabo cada vez con mayor frecuencia.

Un estudió muy interesante evaluó las estadísticas de lesiones de miembro inferior durante 9 años a 26 equipos europeos de fútbol profesional(2).

De todas las lesiones (6140), el 35% eran lesiones musculares de MMII: isquiotibiales (900), aductores (523), tríceps sural (306) y cuádriceps (294).

-Atletismo

Muchas investigaciones han mostrado que la lesión muscular es una de las que más afectan a los atletas. En un artículo que estudió la incidencia lesional durante campeonatos internacionales entre 2007 y 2015(3) encontraron que de todas las lesiones ocurridas (n=720), el 40,9% fueron lesiones musculares.

De todas las lesiones, la más frecuente fue la de la musculatura isquiosural (17,1%).

-Tenis:

La lesión muscular es una de las más frecuentes (junto con el esguince de tobillo) y es la segunda que mayor coste genera tras la lesión de cartílago.

Tasas: 45.9±3.3 en hombres; 56.5±1.3 en mujeres por cada 10.000 acciones o exposiciones de juego(4).

-Rugby

En este deporte, la lesión muscular también es una de las más frecuentes, aunque hay otras como los esguinces y las contusiones que son ligeramente más frecuentes, ya que es un deporte con mucho contacto físico.

Hablando ya de lesión muscular específicamente, también se ha visto, como en otros deportes, que suele ser más frecuente la afectación de la musculatura isquiosural, en comparación con otras menos frecuentes como el tríceps sural o el cuadriceps (que suele verse afectado en mayor medida por lesiones musculares por traumatismo directo)(5).

Es importante además entender la recidiva o relesión como uno de los mayores problemas de las lesiones musculares, ya que en ciertas lesiones la tasa es muy alta.

Una investigación realizada en fútbol europeo profesional, mostró un dato muy interesante: la tasa de re-lesión de los músculos lesionados más frecuentemente(2): 

  • Isquiosurales 30%
  • Aductores 29%
  • Cuadriceps 21%
  • Tríceps sural 21%

Esta estadística nos muestra la alta tasa de recidiva de este tipo de lesiones, que puede afectar en gran medida al rendimiento del deportista y en deportes de equipo afectar de forma directa al rendimiento grupal.

Estas estadísticas son muy interesantes para entender la influencia que tiene la lesión muscular en el deporte. Esta influencia (a nivel tanto deportiva como socioeconómica) ha hecho que aumente mucho la investigación al respecto, tanto en la prevención como en el tratamiento de estas lesiones; y con ello así profundizar en el conocimiento de los procesos fisiológicos de regeneración que se dan tras la lesión muscular.

El conocimiento de estos procesos de regeneración es muy importante, ya que es lo que marcará al profesional (médico, fisioterapeuta, readaptador…) el proceso de recuperación y el timing en la aplicación de las técnicas óptimas de recuperación.

Por tanto, cuando hablamos de lesión muscular aguda nos surgen varias dudas sobre su abordaje, como por ejemplo:

  • ¿Cuánto dura el proceso de curación de una lesión muscular?
  • ¿Cómo abordamos las lesiones musculares agudas?
  • ¿Qué es mejor, movilizar o inmovilizar el músculo lesionado? ¿De qué hablamos cuando hablamos de movilización precoz?

Por tanto, con estas dudas vamos a plantear 2 puntos importantes a desarrollar:

1.- Proceso de recuperación de la lesión muscular. Fases e implicaciones clínicas.

2.- Actuación ante una lesión aguda: movilización vs inmovilización.

1.- PROCESO DE RECUPERACIÓN DE LA LESIÓN MUSCULAR. FASES E IMPLICACIONES CLÍNICAS.

En la lesión muscular es imprescindible entender los procesos que se dan durante la recuperación muscular, ya que conocerlos y entenderlos ayudará a saber aplicar qué técnicas y qué dosificación tendremos que dar a ese músculo para una recuperación óptima, aunque a veces es algo tremendamente dificil de definir y desarrollar.

Para entender este proceso de recuperación podemos comenzar dividiendo el proceso bioquímico o histológico de curación como lo hacen la mayor parte de autores, en 4 procesos o fases (aunque hay autores que lo dividen en 3 fases ya que unen la fase de degeneración y la de inflamación), que no siempre son diferenciadas, se solapan en el tiempo:

-Fase degenerativa

-Fase inflamatoria

-Fase de Regeneración (proliferativa)

-Fase de remodelación (fibrosis)

La imagen 1(6) nos muestra las fases y su representación en el tiempo de la recuperación de la lesión:

Imagen 1. Fases de regeneración.

Estas fases abarcan todo el proceso de curación del tejido lesionado. El tiempo total es muy variable ya que depende de diversos factores, pero sí se ha visto experimentalmente que hay un tiempo mínimo que es necesario para una buena curación. La mayor parte de autores han mostrado que el proceso de curación dura, como mínimo, 21 días, en los que las nuevas miofibras ya se fusionan o entremezclan con el tejido conectivo cicatricial, con una disposición fibrilar correcta. Podeis ver una imagen muy explicativa sobre este proceso extraída de una investigación de Jarvinen y cols.(7) en la siguiente imagen:

Imagen 2. Proceso de curación del tejido lesionado.

Además, hay que entender que estos 21 días no son generalizables a todos, ni que todas las lesiones musculares estén curadas en este plazo. Probablemente nos sirva para entender los riesgos que podemos correr cuando un deportista vuelve a competir antes de cumplir estos plazos BIOLÓGICOS.

Además, muchos autores indican que este plazo se alarga hasta la 4ª semana (28 días), como indican muchas investigaciones histológicas(8).

En el mismo sentido podemos ver otras investigaciones que muestran una duración similar del proceso de curación(9), como podemos ver en la Imagen 3.

Imagen 3. Interpretación del proceso de regeneración de las miofibras esqueléticas.

FASES DE CURACIÓN E IMPLICACIONES CLÍNICAS.

LESIÓN AGUDA (24-48 HORAS)

En estos momentos se producen las fases de degeneración y el consiguiente proceso inflamatorio necesario para la reparación muscular.

El comienzo de esta fase aguda se desarrolla con la rotura del músculo, ya sea por un sobre-estiramiento, una contracción que supera la capacidad del músculo de soportar dicha contracción o un traumatismo directo sobre dicho músculo.

Con esta rotura de las fibras se produce una necrosis de las miofibrillas que, en condiciones normales, se localiza alrededor del lugar de la lesión, ya que existen células del citoesqueleto muscular que se encargan de detener este proceso de necrosis y que no se generalice a otras fibras no implicadas directamente en la lesión(10).

Tras esta degeneración fibrilar se produce también el consiguiente proceso inflamatorio. Se rompen los vasos sanguíneos (lo que generará una extravasación de sangre y con ello el edema). Esta inflamación desencadenará también la liberación de células inflamatorias, como las citocinas pro-inflamatorias, que estimularán la actividad de las células satélite, con lo que se aumentará la cascada inflamatoria.

En el músculo dañado se activarán los macrófagos y fibroblastos que amplificarán la señal inflamatoria (mediante factores de crecimiento, citocinas, etc).

Estos macrofagos son principalmente los encargados del proceso de degeneración de las miofibrillas.

Es en esta fase inicial cuando diversos factores de crecimiento se activarán para comenzar el proceso de reparación. Una parte de estos factores están dentro de los tejidos en condiciones normales, en una forma inactiva en la matriz extracelular de dichas células, esperando a su activación cuando sea necesario ante una lesión aguda. Otra parte vendrá dada por esta cascada inflamatoria con la que llegarán al lugar de la lesión(11).

Como bien indica Balius y Pedret(12), se promueve así la vasodilatación y angiogénesis, mediante el factor de crecimiento derivadado de las plaquetas (PDGF, Plateled Derived Growth Factor) y  el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor) que es una proteína señalizadora en la angiogénesis, en la creación de nuevas redes vasculares.

Implicaciones clínicas:

La importancia de conocer y respetar estas fases y “tiempos biológicos” nos va a ayudar a elegir las técnicas más adecuadas en cada momento.

En esta fase aguda, como señala Salom y cols.(13), los objetivos son controlar el hematoma, reducir el dolor y reducir la degeneración fibrilar. Otros autores incluyen entre los objetivos el control y mejora de la vascularización.

Parece claro que, ante una lesión aguda, debemos desarrollar un protocolo de cuidados que optimice la recuperación de dicha lesión.

Antes se hablaba frecuentemente del protocolo RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation), después PRICE (al que se le añadió la Protección), para luego pasar a hablar de POLICE (Protection, Optimal Load, Ice, Compression, Elevation)(14).

En 2019 se publicó un artículo que desarrollaba un poco más este concepto, mediante un protocolo denominado PEACE & LOVE (Protect, Elevate, Avoid anti-inflammatory modalities, Compression, Education & Load, Optimism, Vascularisation, Exercise)(15).

Este último protocolo desarrolla un poco más el concepto de movilización precoz (con una carga óptima al momento de la recuperación)  y del ejercicio terapéutico.

Otra parte importante es que remarca la idea de evitar el uso de anti-inflamatorios por su efecto negativo en los procesos de curación de los tejidos, y se ha visto que alteran los mecanismos de agregación plaquetaria(12).

Además, estos autores cuestionan también el uso de la crioterapia ya que dicen que puede haber una afectación de la angiogénesis y la revascularización de la zona dañada, así como alterar la infiltración de macrófagos y neutrófilos, lo que generará a largo plazo una “mala” regeneración y una síntesis y acumulación excesiva de colágeno (que generará esa excesiva fibrosis). Aun así, no hay demasiada investigación al respecto y la crioterapia sigue siendo ampliamente utilizada en fases agudas de las lesiones de tejidos blandos por su utilidad analgésica y antiinflamatoria.

Por lo tanto, podemos usar:

-Crioterapia: suele recomendarse su aplicación local unos 10-20 minutos (según autores) cada 3-4 horas.

-Elevación del miembro afecto sobre todo en el primer día tras la lesión

-Vendaje compresivo: una técnica muy útil en momentos agudos, ya que puede ayudarnos a reducir el dolor, mejorar el drenaje tras el aumento de líquidos intersticiales en la zona lesionada y a mejorar la vascularización y el aporte sanguíneo a la zona de la lesión.

-Otras técnicas: electroterapia analgésica (TENS), medicación analgésica (recordando no utilizar antiinflamatorios)

-Movilidad articular activo-asistida (sin solicitar fuerza al músculo lesionado).

Es importante recordar que las técnicas de terapia manual, masoterapia, etc dirigidas a la zona lesionada están contraindicadas en esta fase aguda, ya que se ha relacionado con la aparición en mayor medida de calcificaciones intramusculares.

En casos en los que el hematoma que surja sea muy grande o se encapsule, puede ser necesario su extracción normalmente mediante una punción ecoguiada realizada por el médico.

Aunque la movilización o inmovilización precoz lo desarrollaremos posteriormente, podemos resumir que la inmovilización solo se recomienda en  fase aguda para las primeras 24-48 horas.

FASE DE REGENERACIÓN  (2º-14º DÍA)

Suele abarcar desde los primeros días tras la lesión (24-48 horas post) hasta los 14 días aprox.

El comienzo de la reparación muscular pasa fundamentalmente por la activación de las células satelite, que se consideran células no-diferenciadas pero que ante una lesión, estas células proliferan diferenciandose en mioblastos (para acabar formando los miotubos). Para esta diferenciació cobra gran importancia los factores de crecimiento como el factor de crecimiento fibroblástico básico (son factores encargados de aumentar la actividad mitótica y la síntesis de ADN), y con ello estimulando la proliferación de celulas precursoras, en este caso mioblastos (miogénesis) así como la estimulación de la regeneración de redes vasculares (arteriogénesis).

Como bien explica Balius y Pedret(12), una diferencia muy importante es que la  activación/diferenciación de células satélite será diferente según las sustancias o factores de crecimiento que estimulen dicha activación.:

-Mioblastos: la célula generalmente que origina o precursora de la fibra muscular.

-Miofibroblastos: células intermedias entre la fibra musuclar y el fibroblasto.

-Fibroblastos

Como expondremos luego en los efectos de la movilización o la inmovilización, un estímulo erroneo (ya sea por exceso o por defecto) puede influir en el proceso reparativo, estimulando en exceso la generación de fibroblastos y con ello generando una fibrosis excesiva.

Implicaciones clínicas.

Esta será la fase en la que aumentará significativamente el uso de ejercicio activo, con el objetivo de estimular dicha regeneración, evitando una fibrosis excesiva a largo plazo, así como introduciendo un estímulo de carga que puede significar a largo plazo un factor protector en la prevención de futuras lesiones. Es decir, una buena recuperación y curación es un factor protector para futuras lesiones.

Podemos utilizar el ejercicio aeróbico (bicicleta estática normalmente por la baja carga o impacto que produce) como estímulo general al cuerpo, así como para aumentar la actividad muscular y la vascularización del tejido diana. Salom recomienda una intensidad maxima del 70% del VO2 max. (13)

También comenzaremos a trabajar de forma activa con un objetivo más focalizado en el músculo lesionado, así como músculos agonistas y sinergistas. Estos ejercicios deben ser progresivos tanto en el tipo de ejercicio (isométrico, concéntrico e incluso excéntrico según el caso), en la intensidad (aumentando progresivamente) e incluso en la velocidad de ejecución (precaución con contracciones a alta velocidad en las primeras fases).

FASE DE REMODELACIÓN O FIBROGÉNICA (14º-28º DÍA)

Durante esta fase disminuye la diferenciación de las células y se produce un mayor proceso de “maduración” de las miofibras regeneradas, produciéndose además (si se da el estímulo adecuado) la retracción y reorganización del tejido cicatricial, y con ello la recuperación de la funcionalidad del músculo(7) (y con ello sus componentes de fuerza, flexibilidad, etc.).

Implicaciones clínicas:

En esta fase en la que se produce mayormente la fibrogénesis, es cuando podemos introducir un estímulo de mayor carga a los tejidos, aumentando la intensidad del ejercicio (concéntrico y excéntrico) así como su complejidad. Para ello aumentará también la exigencia de los ejercicios, aumentando la velocidad, la agilidad y la coordinación, con el objetivo de aumentar el trabajo a nivel neuromuscular.

Normalmente este tipo de trabajo se complementa con otros muy importantes: propiocepción, pliometría, trabajo del core (que habremos empezado previamente pero ahora podremos intensificar junto con el trabajo neuromuscular), flexibilidad, etc.

Es en esta fase que podríamos considerar de “Readaptación” en la que se introducen estímulos propios de su deporte, a la vez que potenciamos los factores (resistencia, fuerza, potencia, flexibilidad…) que sean necesarios para realizar dicho deporte sin futuras lesiones y al mayor rendimiento posible. Es decir, en esta fase de Readaptación no realizaremos los mismos tipos de ejercicio en un futbolista que en un deportista de Taekwondo, ya que por ejemplo en el caso del último primarán características en la ejecución del gesto deportivo como la velocidad y la amplitud de movimiento y flexibilidad.

A partir de esta fase se comienza a trabajar los gestos deportivos, así como a introducir al deportista en la dinámica habitual de su deporte (entrenamiento grupal si es un deporte colectivo o progresivamente a su entrenamiento si es un deporte individual), siempre realizando una exposición gradual a los gestos deportivos “dañinos” y controlando las cargas del entrenamiento.

2.- ACTUACIÓN ANTE UNA LESIÓN AGUDA: MOVILIZACIÓN VS INMOVILIZACIÓN.

¿QUÉ HACEMOS CON LA ZONA LESIONADA, INMOVILIZAMOS? ¿CUÁNDO PODEMOS MOVERLA?

Es importante, como hemos señalado, conocer los procesos que se dan en cada fase porque según qué tipo de estímulo demos y con qué intensidad (ejemplo: un ejercicio con resistencia externa o un excéntrico), este estímulo puede ser óptimo, o totalmente nocivo; pero tampoco debemos dejarnos llevar y ser demasiado conservadores, y realizar una recuperación deficiente por una falta de trabajo y estímulo a esa zona lesionada y posterior “cicatriz”.

En este sentido es importante conocer los efectos de estímulos como la inmovilización o movilización precoz en la lesión, ya que su aplicación a destiempo (o no aplicación) puede tener una serie de repercusiones a medio-largo plazo.

Normalmente, cuando hablamos de repercusiones a largo plazo en las lesiones musculares, se suele hablar de fibrosis, cicatrices fibróticas en las que se ha generado un exceso de tejido conectivo, por lo que este músculo pierde “calidad” tisular, con lo que conlleva: pérdida de capacidad contráctil, disminución de flexibilidad, sensaciones de “tirantez” y un aumento del riesgo de re-lesión.

Existen muchos artículos que muestran a nivel histológico la diferente disposición de las células musculares y conectivas según el tipo de cicatriz que se obtenga(16), como podemos ver en la Imagen 4:

Imagen 4. Proceso de regeneración muscular y deposición de colágeno

Por tanto, para evitar cicatrices con un exceso de fibrosis, y para reducir en la medida de lo posible la posibilidad de re-lesión, debemos conocer y “respetar” los tiempos biológicos de curación, y durante este proceso realizar las técnicas que sean más óptimas en cada momento.

Por esta razón es importante saber qué hacer ante una lesión muscular aguda y conocer los efectos de dicha intervención:

-EFECTOS DE LA INMOVILIZACIÓN:

Es muy común inmovilizar la región tras una lesión aguda, por ejemplo la utilización de un vendaje compresivo en el muslo y uso de muletas los primeros días tras una lesión isquiosural o de cuádriceps.

Parece que la inmovilización precoz de dichas lesiones puede tener ciertos efectos positivos(17):

  • La inmovilización de corta duración ayuda a generar más rápidamente la generación del tejido de granulación necesario para el proceso de curación.
  • Puede prevenir un exceso de tejido cicatricial. Se ha visto que la inmovilización tras una lesión limita el tamaño del área de penetración de tejido conectivo, y se ha visto que dicha penetración de las fibras musculares en el tejido conectivo es más prominente tras la inmovilización.
  • Aun así, hay que tener en cuenta que la inmovilización (sobre todo si es demasiado larga) puede alterar la orientación de las fibras musculares, así como generar una atrofia excesiva.

Se ha visto además que la inmovilización (en su justa medida), normalmente 48 horas, previene la formación excesiva de tejido cicatricial, así como previene en cierta medida el riesgo de re-roturas en el lugar de la lesión(18).

La inmovilización parece proporcionar el nuevo tejido de granulación con la resistencia a la tracción necesaria para resistir las fuerzas creadas por las contracciones musculares (19).

Por otro lado, dicha inmovilización puede tener efectos negativos, como la atrofia generada y el consiguiente retraso en la recuperación de la fuera de la región lesionada.

Se ha visto ya hace mucho tiempo que si la inmovilización se alarga demasiado en el tiempo (pasando la fase aguda, los primeros días)  se darán efectos adversos durante la fase de remodelación del tejido: induce una fibrosis cicatricial excesiva y provocará atrofia (con pérdida de fuerza) y pérdida de elasticidad tisular, lo que conllevará una pérdida de calidad tisular de esa cicatriz(20)

Este proceso se entiende muy bien con esta imagen (Imagen 5) extraída de una investigación de Järvinen TAH y cols.(18):

Imagen 5. Proceso de regeneración fibrilar y cambios por un proceso de inmovilización excesivo.

En resumen: un período corto de inmovilización es beneficioso para el proceso de curación, pero hay que tener en cuenta estos plazos y utilizarlo solo en los primeros días tras la lesión, y con ello comenzar la movilización precoz después para evitar los efectos adversos de la inmovilización.

-EFECTOS DE LA MOVILIZACIÓN PRECOZ:

Por otro lado, se ha visto que la movilización precoz puede ser muy beneficiosa cuando se aplica en el momento y con la carga óptima de trabajo.

En el caso de lesiones de isquiosurales, se ha visto que la movilización activa (tras una inmovilización precoz de unos 3-4 días máximo) puede estimular la regeneración y mejorar esta recuperación, permitiendo una regeneración celular óptima. Como indica Mendiguchia et al.(21), este protocolo realizado en el orden y dosificación correcta permite la penetración de ramas de miofibrillas en el tejido de granulación, mejorando la resistencia a la tracción y la elasticidad; permite la correcta alineación y regeneración de estas miofibrillas y puede ayudar a reducir el tamaño de la cicatriz.

Muchos estudios han evaluado el efecto de la movilización precoz en el proceso de curación de la lesión muscular.

Se ha visto que una movilización “precoz” provoca una revascularización capilar en la zona de la lesión, una mejor regeneración de las fibras musuclares así como de la orientación paralela de las fibras (comparado con aquellas inmovilizadas)(18).

Además, el efecto directo de la movilización y el ejercicio genera una recuperación más rápida de la fuerza (llegando al nivel de la extremidad no lesionada) que si se inmoviliza dicho músculo(22).

Aunque la movilización sea un estímulo óptimo si se realiza en el momento adecuado, hay que tener ciertas precauciones, ya que se ha visto que puede ser contraproducente.

Algunos estudios experimentales han mostrado que realizar movilización activa del músculo recientemente lesionado (o su uso tras el momento de la lesión), puede aparecer una cicatriz de tejido conectivo mayor, así como afectar la penetración inicial de las miofibras en el tejido conectivo cicatricial(18).

Además la movilización activa inmediatamente tras la lesión se ha relacionado con una mayor frecuencia de re-roturas(19)

CONCLUSIONES

Como hemos visto, el proceso de recuperación de una lesión muscular pasa por entender los procesos biológicos que se producen, e introducir los estímulos óptimos para cada momento.

En resumen, para una lesión muscular aguda se suele recomendar:

Inmovilización precoz de 2-4 días en caso de isquiosurales (21).

-Posteriormente comenzar la movilización activa progresiva para estimular el proceso de curación y regeneración muscular.

Con esto conseguiremos:

  • Una regeneración lo más óptima posible a nivel histológico y funcional
  • Esta movilización activa posterior permitirá la penetración de ramas de miofibrillas en el tejido de granulación.
  • Con ello aumentará la “calidad” del tejido, aumentará la resistencia a la tracción y la elasticidad
  • Permitirá un correcto alineamiento y regeneración de las miofibrillas
  • Reducirá el tamaño de la cicatriz con un tejido cicatricial de mayor calidad (la menor fibrosis posible).

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