EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO AGUDO

Introducción

            El esguince de tobillo es una de las lesiones que más comúnmente encontramos en nuestra práctica clínica, siendo además la más frecuente de las lesiones de miembro inferior en personas que hacen deporte o actividad física1.

            La evaluación del esguince de tobillo es muy importante, ya que nos permite valorar posibles banderas rojas, como fracturas asociadas a dicho esguince, u otros problemas derivados de la lesión. Además, esta valoración nos permite establecer un pronóstico de la lesión, así como los objetivos de la recuperación.

            Recientemente se publicó un artículo muy interesante en el que se reunieron las recomendaciones publicadas por un comité de expertos sobre la valoración del esguince en estado agudo (“Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium”)2. Este comité de expertos, en general, estableció unas consideraciones básicas en la evaluación del esguince agudo:

  1. Mecanismo lesional
  2. Historia de esguinces previos
  3. Posición con el miembro inferior en carga
  4. Evaluación clínica de los huesos
  5. Evaluación clínica de los ligamentos

            Además, se estableció otras consideraciones en cuanto a la evaluación de las deficiencias mecánicas y sensoriomotoras que se producen tras los esguinces, que son:

  1. Dolor
  2. Inflamación
  3. Rango de movimiento
  4. Artrocinemática
  5. Fuerza muscular
  6. Equilibrio postural estático
  7. Equilibrio postural dinámico
  8. Marcha
  9. Nivel de actividad física
  10. Medidas de resultados informadas por el paciente: autoinformes.

            Estas 10 consideraciones son denominadas por los autores como la “Evaluación orientada a la rehabilitación del Consorcio Internacional del Tobillo (International Ankle Consortium)”.

            Por tanto, los expertos establecieron una valoración estándar mínima que no requiere de un equipamiento especial, ni especialmente complejo (como pruebas de imagen), por lo que pueden ser utilizadas en diversos ámbitos clínicos.

            1-Mecanismo de lesión

            Es importante conocer el mecanismo que ha ocasionado la lesión, ya que da información al clínico sobre qué estructuras han podido ser dañadas y, por tanto, cuales son las estructuras diana a valorar.

            El mecanismo lesional del esguince lateral de tobillo ha sido ampliamente estudiado, y consiste básicamente en un rápido movimiento de inversión forzada con dicho miembro en carga.

            El mecanismo lesional del esguince con lesión de la sindesmosis del tobillo es menos clara, pero suele incluir una rotación externa del pie, una eversión a nivel astragalina (valgo forzado) y flexión dorsal forzada3.

            2-Historia de esguinces previos

            Durante la entrevista clínica es importante preguntar al paciente por su historial previo de lesiones en esta región, ya que es una lesión que en muchos casos es recurrente, pudiendo llegar a convertirse en una inestabilidad crónica de tobillo. Además, como argumentan los autores de esta revisión,  si el paciente ya ha tenido dicha lesión, es probable que los mecanismos lesionales y las deficiencias sensoriomotoras sigan presentes.

            En este ámbito, clásicamente se ha hablado de la disfunción o disminución de la fuerza y la reacción refleja de la musculatura peronea durante el mecanismo de lesión del esguince.  Existe evidencia contradictoria sobre la acción de esta musculatura, pero se ha visto que los pacientes con inestabilidad crónica de tobillo presentan un tiempo de reacción peronea retrasado, comparado con el miembro contralateral o con sujetos sanos. Sin embargo, otros estudios no encontraron déficits en este tiempo de reacción de peroneos en sujetos con historia de esguinces de tobillo repetidos4.

            3-Tolerancia a la carga del miembro inferior

            Es importante establecer la tolerancia del paciente a la carga del peso del paciente, tanto durante el momento de la lesión como durante la presentación clínica de la lesión, siguiendo las reglas de Ottawa (Ottawa Ankle Rules). Como señalan dichas reglas, una incapacidad para dar cuatro pasos seguidos (en carga) debería alertar al clínico de la posibilidad de otras lesiones, como una fractura en el tobillo (normalmente en peroné o tibia). La probabilidad de dicha fractura puede establecerse con una alta sensibilidad utilizando estas Reglas de Ottawa, por la cual el estado de la carga de peso y la evaluación clínica de la zona maleolar son combinadas en una regla de predicción clínica.

            4-Evaluación clínica de los huesos

            Como bien indican los autores, las Reglas de Ottawa deberían ser usadas para determinar la probabilidad de que haya una fractura5. Estas reglas son:

  1. El paciente refiere dolor en la zona maleolar y éste se acompaña de dolor a la palpación de la porción distal (últimos 6 cm) del borde posterior del maléolo lateral (peroneo) o medial (tibial).
  2. Una incapacidad para dar 4 pasos en carga inmediatamente tras la lesión o durante la evaluación.

Si ambas reglas son positivas, se recomienda la utilización de pruebas de imagen del tobillo (Rayos X) para descartar posibles fracturas en el tobillo.

  1. Si hay dolor a la palpación en la base del 5º metatarsiano o en el escafoides (o navicular) se recomienda añadir una radiografía del pie.

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Imagen 1: Ottawa Ankle Rules, extraído de “Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993;269:1127–32.”5

            5-Evaluación clínica de los ligamentos

            Es importante valorar la integridad del complejo ligamentoso lateral, así como de la sindesmosis tibioperonea.

            Del complejo ligamentoso del tobillo, el ligamento peroneo-astragalino anterior es el que se lesiona más frecuentemente. Para valorar su integridad suele utilizarse:

  • Palpación del ligamento (suele ser un dolor conocido para el paciente)
  • Estresar dicha estructura realizando el movimiento de inversión de tobillo y pie.
  • Test de cajón anterior para valorar la ruptura completa de dicho ligamento (siendo el test más sensible para ello: sensibilidad 0.96 y especificidad 0.84). Es mejor utilizar dicho test a partir del 4º-6º día tras la lesión.

            Para valorar el ligamento peroneo-calcáneo suele utilizarse:

  • Palpación de dicha estructura (siendo reconocido por el paciente)
  • Estrés de la estructura con flexión dorsal de tobillo combinado con varo de retropié y aducción de pie. Será positivo si produce dolor en el paciente.

            Se calcula que la prevalencia de lesión de la sindesmosis cuando se producen esguinces de tobillo es del 20%. Algunos autores6 establecen que encontrar sensibilidad a la palpación de dichos ligamentos es el test más sensible (sensibilidad = 0.92), mientras que el Squeeze test es el más específico (especificidad = 0.88). Por tanto, si ambos son positivos, hay una gran probabilidad de que haya lesión en la sindesmosis.

EVALUACIÓN ORIENTADA A LA REHABILITACIÓN DEL CONSORCIO INTERNACIONAL DEL TOBILLO (International Ankle Consortium Rehabilitation-Oriented ASsessmenT (ROAST))

            Este comité de expertos establece también una evaluación orientada a la rehabilitación, con el fin de identificar deficiencias mecánicas o sensoriomotoras que puedan provocar futuras inestabilidades crónicas del tobillo. Existen una serie de datos que pueden ser útiles para valorar la presencia de dichas deficiencias:

            1- Dolor.

            La cuantificación del dolor siempre es útil en la evaluación y manejo de diversas patologías. Puede ser útil también para guiar la rehabilitación. Para ello pueden utilizarse:

  • La Escala numérica de dolor, que es válida y fiable para valorar la intensidad del dolor.
  • Foot and Ankle Disability Index, que es un cuestionario para valorar limitaciones funcionales, dolor, etc.

            2- Hinchazón/Inflamación.

La inflamación en la zona de la lesión es un síntoma común en los pacientes. Hay autores que mantienen que dicha inflamación puede alterar la información aferente somatosensorial (input) al sistema nervioso central, el cual a través del proceso de inhibición muscular artrogénica, podría afectar negativamente a la estabilidad de la articulación7.

            3- Rango de movimiento.

Es importante valorar el rango tanto pasivo como activo, ya que uno de los problemas que pueden darse tras un esguince de tobillo es la disminución de la flexión dorsal.

Una de las herramientas más útiles para valorar esto es el “Weight-bearing lunge test”, sencillo de realizar en el ámbito clínico, válido y fiable para valorar dicho rango de movimiento- Este test no requiere de instrumentos especiales para realizarlo, y nos da información muy útil, como se muestra en la Imagen 2:

lunge test

Imagen 2. Weight-bearing lunge test. Imagen extraída de “Chisholm MD, Birmingham TB, Brown J, MacDermid J, Chesworth BM. Reliability and Validity of a Weight-Bearing Measure of Ankle Dorsiflexion Range of Motion. Physiother Can. 2012 Fall; 64(4): 347–355”.8

            También puede valorarse el desplazamiento anterior de la pierna durante la realización del Star Excursion Balance Test.

            4- Artrocinemática.

            Es importante valorar la artrocinemática de la articulación del tobillo. Se ha propuesto que un déficit de flexión dorsal está relacionado probablemente con una alteración en la biomecánica de dicha articulación. Para valorarlo podemos utilizar el deslizamiento posterior del astrágalo, técnica que puede ser subjetiva pero nos da información del comportamiento de la articulación durante dicho movimiento. Además, puede ser una herramienta útil como técnica de tratamiento cuando existe disminución de la flexión dorsal o una alteración de la artrocinemática de la articulación tibiotarsiana, tanto a nivel de disminución de dolor como mejora de la funcionalidad.

            Esta técnica (Imagen 3) ha sido ampliamente estudiada por diversos autores, como Vicenzino et al. que vieron dichas mejoras tras la aplicación de la técnica9.

post talar glide

Imagen 3. Ejemplos de la utilización de la técnica de Movilización con movimiento. Imagen extraída de “Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jul;36(7):464-71.”9

            5- Fuerza muscular.

            Se ha visto que un déficit en la fuerza de la musculatura de la región puede alterar la integridad y la estabilidad del tobillo.

            La fuerza puede ser valorada objetivamente con dinamómetros isocinéticos y dinamómetros portátiles (de mano).

            Se sugiere también que la fuerza de cadera puede ser un importante factor a considerar, ya que se han identificado déficits de fuerza proximales en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo.

            6- Equilibrio postural estático.

            Las deficiencias en el equilibrio estático suelen ser comunes en esta lesión, por lo que es importante valorarlas. Para ello puede utilizarse diversos test, como el “Balance Error Scoring System” y el “Foot Lift Test” o Test de elevación del pie, interesante para valorar el comportamiento del complejo tobillo-pie.

            7- Equilibrio postural dinámico.

            Dentro de la valoración, este factor es vital dada su importancia en la rehabilitación. En inestabilidades crónicas de tobillo se han visto deficiencias en el equilibrio postural dinámico. Para valorarlo, el test más desarrollado y utilizado es el Star Excursion Balance Test, que es un test sencillo de realizar, pero fiable y válido para utilizar en este ámbito.

            La realización del test es sencilla y ha sido estudiado en numerosos trabajos de investigación, tanto para valorar la estabilidad del tobillo como para valorar miembro inferior completo o incluso para valorar el control motor y postural hasta de la región lumbar.

            Básicamente se realiza apoyando el pie a valorar en el centro de la “estrella”. La otra pierna se moverá a lo largo de las 3 líneas que están dibujadas en el suelo, como se puede ver en la Imagen 410. Se puede medir la distancia a la que llega dicho miembro inferior, aunque lo importante del test es valorar la movilidad y el patrón de movimiento que sigue la pierna y el complejo pie-tobillo, para poder valorar posibles deficiencias sensoriomotoras o mecánicas.

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Imagen 4: Explicación del Test por cada dirección. Abreviatura: ANT: anterior; DFROM: rango de movimiento de flexión dorsal; PCS: sensación cutánea plantar; PM: posteromedial; PL: posterolateral. Imagén extraída de “Gabriner, M. L., Houston, M. N., Kirby, J. L., & Hoch, M. C. (2015). Contributing factors to Star Excursion Balance Test performance in individuals with chronic ankle instability. Gait & Posture, 41(4), 912–916”10.

            8- Marcha

            Se ha propuesto que la recurrencia del esguince de tobillo durante la marcha es probablemente dada al malposicionamiento articular del miembro inferior durante la transición entre las fases de la marcha de apoyo y balanceo.

            9- Nivel de actividad física.

            Es interesante valorar el nivel de actividad previo a la lesión que tenía el paciente, principalmente para establecer los objetivos de la rehabilitación y volver al nivel previo a la lesión. Los autores muestran que puede utilizarse algún cuestionario como el “Tegner activity-level scale”.

            10- Medidas de resultados informadas por el paciente: autoinformes.

Existen diversos cuestionarios que pueden utilizarse, como el ya citado “Foot and Ankle Disability Index” y el “Foot and Ankle Ability Measure”, que ha sido adaptado y validado para su uso en España11.

 

            CONCLUSIÓN

            Existen diversas herramientas fiables y sencillas de realizar a nivel clínico para valorar esta lesión. Además, nos permite realizar un cribaje de las lesiones que puedan requerir de una exploración más exhaustiva o de la utilización de pruebas de imagen para valorar otras lesiones asociadas.

            Por otra parte, la cronificación de la inestabilidad del tobillo puede ser un problema importante para el paciente, por lo que una detección precoz y una buena valoración puede ayudarnos a establecer un manejo correcto.

Versión PDF

            BIBLIOGRAFÍA

1.- Doherty C, Delahunt E, Caulfield B, Hertel J, Ryan J, Bleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med. 2014 Jan;44(1):123-40.

2.- Delahunt E et al. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1304-1310

3.- Lin CF, Gross ML, Weinhold P. Ankle syndesmosis injuries: anatomy, biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and intervention. J Orthop Sports Phys Ther 2006;36:372–84.

4.- Hoch MC, McKeon PO. Peroneal reaction time after ankle sprain: a systematic review and meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2014 Mar;46(3):546-56

5.- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993;269:1127–32.

6.- Sman AD, Hiller CE, Rae K, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for ankle syndesmosis injury. Br J Sports Med 2015;49:323–9.

7.- Hopkins JT, Palmieri R. Effects of ankle joint effusion on lower leg function. Clin J Sport Med 2004;14:1–7.

8.- Chisholm MD, Birmingham TB, Brown J, MacDermid J, Chesworth BM. Reliability and Validity of a Weight-Bearing Measure of Ankle Dorsiflexion Range of Motion. Physiother Can. 2012 Fall; 64(4): 347–355

9.- Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 Jul;36(7):464-71.”

10.- Gabriner, M. L., Houston, M. N., Kirby, J. L., & Hoch, M. C. (2015). Contributing factors to Star Excursion Balance Test performance in individuals with chronic ankle instability. Gait & Posture, 41(4), 912–916

11.- Cervera-Garvi P, Ortega-Avila AB, Morales-Asencio JM, Cervera-Marin JA, Martin RR, Gijon-Nogueron G. Cross-cultural adaptation and validation of Spanish version of The Foot and Ankle Ability Measures (FAAM-Sp). J Foot Ankle Res. 2017 Aug 22;10:39.

 

Cancela-Cilleruelo, Ignacio.

 

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