DOLOR CERVICAL: EVALUACIÓN DEL MOVIMIENTO Y DEL CONTROL MOTOR

El dolor cervical supone un problema con una alta prevalencia en nuestra sociedad1, por lo que resulta de especial interés por sus consecuencias socio-sanitarias y económicas. Además, las recidivas son comunes y puede convertirse en un problema a largo plazo. Las causas de estas recidivas son diversas, entre ellas la disfunción del sistema neuromuscular.

Es destacable que cuando el paciente presenta una lesión y/o dolor cervical, las estrategias utilizadas por el sistema nervioso para controlar su movimiento y la postura (control motor o sensoriomotor) pueden verse alteradas. Así, se han visto cambios en la función muscular de pacientes con cervicalgia crónica, como:

  • Alteración de la actividad muscular durante actividades de la vida diaria, actividades funcionales, laborales, etc.2
  • Reducción de la actividad de los flexores cervicales profundos (evaluada mediante electromiografía) durante ejercicios de flexión craneocervical en decúbito supino, comparado con sujetos control. 3
  • Cambios estructurales musculares, como el cambio de fibras Tipo I a tipo II o la infiltración grasa en los músculos, proceso similar al ocurrido en dolor lumbar crónico.

Una guía de práctica clínica muy interesante publicada por la JOSPT en 2017 sobre dolor de cuello (“Neck Pain: Revision 2017”)4 muestra en qué subgrupos podrían clasificarse los pacientes con dolor de cuello y su valoración específica:

  • Dolor de cuello con déficits de movilidad. En la evaluación se incluirá: rango activo de movimiento cervical, el test de flexión-rotación cervical y test de movilidad segmentarios cervicales y torácicos.
  • Dolor de cuello con alteraciones/disfunción de la coordinación del movimiento (incluyendo trastornos asociados con el latigazo cervical). Su valoración incluye los test de flexión craneocervical y el test de resistencia de los flexores cervicales.
  • Dolor de cuello con dolores de cabeza (cefalea cervicogénica). Se incluye la valoración del rango activo de movimiento cervical, el test de flexión rotación cervical y la evaluación segmentaria de la movilidad de región cervical alta. En este grupo, dada su complejidad, los autores recomiendan dirigirse a la International Classification of Headache Disorders, para obtener una lista y clasificación más extensa.
  • Dolor de cuello con dolor irradiado (dolor radicular). Hay que incluir test neurodinámicos, test de Spurling, test de distracción y la prueba de Valsalva.

Además, los autores añaden que los evaluadores deberían incluir valoraciones algométricas de umbrales de dolor a la presión para clasificar el dolor. En dicha Guía se presenta una interesante imagen (Imagen 1) de las posibles presentaciones clínicas de cada entidad:

diagn cervical subgrupos

Imagen 1. Clasificación de los hallazgos clínicos hallados en cada subgrupo. (Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK. Neck Pain: Revision 2017. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):A1-A83.)

Dentro de la evaluación, junto con la palpación y otros test específicos, el análisis del movimiento cervical y de sus patrones puede ser muy interesante, ya que puede dar información sobre el movimiento y su control, así como su posible alteración o disfunción (normalmente llamados “cervical movement control disfunction”)5.

Existen diversos métodos para la valoración del movimiento cervical, tanto para valorar a nivel cuantitativo (como por ejemplo el rango de movimiento) como cualitativo (la “calidad” del movimiento). En la columna lumbar se han realizado diversos estudios sobre el análisis del control del movimiento, como los realizados por Luomajoki y otros autores, mostrados en la entrada de control motor lumbopelvico. Mientras tanto, en la columna cervical no se ha desarrollado tanto este tipo de análisis.

En un interesante estudio de Patroncini et al. 6 se ha estudiado la fiabilidad inter-examinador de diversos test de movimiento de la región cervical, mostrados en la Imagen 2:

movimientos

Imagen 2: tests de control del movimiento. a) Rotación; b) Lateroflexión; c) Extensión cervicotorácica; d) Movimiento de cabeceo en la pared (gesto afirmativo sin despegar la cabeza de la pared), literalmente “nod movement on the wall”.; e) Columna cervical superior inclinación y rotación de cervical superior (para valorar región C1-C2 y C2-C3 principalmente; f) Flexión/extensión cervical en rango completo; g) Parte superior del cuerpo hacia delante y hacia atrás; h) Elevación bilateral de hombros; i) Flexión unilateral de brazo; j) Flexión bilateral 90º con peso; k) Inclinación anterior en bipedestación; l) Flexión cervical en decúbito supino; m) Protracción/retracción de cabeza.

(Traducido y adaptado de: Patroncini M, Hannig S, Meichtry A, Luomajoki H. Reliability of movement control tests on the cervical spine. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Nov 29;15:402.)

El análisis de estos test reflejó que los que tenían mayor fiabilidad fueron el de elevación de hombros bilateral y la inclinación anterior en bipedestación (Índice de Kappa k=1). El de peor resultado fue el de rotación (k=0.6 con un IC 95% de 0.04-0.89).

Los datos pueden verse en la Figura 1:

ind kappa movimientos

Figura 1. Indíce Kappa e Intervalo de confianza del 95% de cada test.

En resumen, dicho estudio propone como batería de pruebas para la exploración clínica: extensión cervico-torácica,  parte superior del cuerpo hacia delante y hacia atrás, elevación bilateral de hombros, flexión unilateral de hombro, flexión bilateral de 90º  con peso, inclinación anterior en bipedestación, flexión cervical en decúbito supino y protracción/retracción de cabeza.

Estos test pueden resultar útiles para nuestra práctica clínica ya que son sencillos de realizar, no necesitan ningún aparato específico ni ningún programa o software de valoración, y puede darnos información muy interesante sobre cómo se mueve el paciente, alteraciones en dicho movimiento, rangos de dolor o compensaciones.

Por otro lado, Segarra et al., en un artículo muy interesante7, presentan una batería de test basados en investigaciones de autores tan importantes en este ámbito como Jull, Sharmann, o el libro de Commerford y Motram “Kinetic control. The management of uncontrolled movement”.

Dichos test son:

-Extensión cervical activa en posición cuadrúpeda.

  • Orden. El paciente intenta extender la región cervical manteniendo la región cráneo-cervical neutra (llevar hacia atrás la cabeza manteniendo la mirada hacia el suelo). Se calcula un movimiento de unos 20º.
  • Correcto. Si el paciente puede disociar la región cervical media y baja de la extensión de cervical alta (la cabeza se mantiene en posición neutra).
  • Alteración del patrón. Hay diferentes disfunciones en este patrón:
    • Paciente es incapaz de llevar hacia posterior la cabeza manteniendo la cabeza en posición neutra.
    • El paciente utiliza una estrategia coordinativa incorrecta y usa los músculos cervicales superficiales (semiespinoso de la cabeza, que puede ser visible dicha contracción) de forma excesiva, produciendo extensión cráneo-cervical.

-Rotación de cervical alta activa en posición cuadrúpeda

  • Orden. Rotar la cabeza manteniendo el cuello en posición neutra, como decir “no”.
  • Correcto. El paciente es capaz de disociar la rotación desde cervicales altas del movimiento de las cervicales medias y bajas. No se ve movimiento en dicha región.
  • Alteración del patrón. El paciente es incapaz de disociar el movimiento entre las cervicales altas y las medias-bajas.

-Flexión cervical activa en posición cuadrúpeda

  • Orden. Flexionar cuello y cabeza hacia abajo tan lejos como se pueda.
  • Correcto. Si el movimiento se da puramente en el plano sagital.
  • Alteración del patrón. La cabeza y la columna cervical se desplazan hacia anterior disminuyendo el movimiento en el eje de movimiento articular cervical.

* Se suele utilizar para evaluar el control de la caída de la cabeza y el centro de gravedad, con una contracción excéntrica de los extensores cervicales y craneocervicales (semiespinoso de la cabeza y cuello, esplenio de la cabeza, multífidos…). Su alteración suele resultar en una disminución de la flexión cranocervical (quedando el mentón adelantado). En ocasiones puede verse una sobreactivación a nivel posterior del semiespinoso de la cabeza, que se contrae como respuesta protectora alterada (antagonista del movimiento)

-Extensión cervical activa en sedestación.

  • Orden. Mirar hacia el techo/arriba lo máximo que se pueda.
  • Correcto. La cabeza se extiende por detrás del plano frontal (15-20º). Se ve un patrón suave, sin movimientos bruscos, con movilidad en las cervicales altas, medias y bajas.
  • Alteración del patrón. Se considera que existe alteración si:
    • Se observa una extensión predominante de las cervicales altas reduciendo o eliminando el movimiento de la cabeza hacia atrás (reducción de la retracción de la cabeza), que puede relacionarse con una limitación de movimiento a nivel cervical bajo y cervicotorácico.
    • La cabeza puede moverse hacia atrás pero en un momento pierde el control y cae hacia atrás, o el movimiento es más brusco del esperado.

-Vuelta a posición neutra desde extensión cervical en sedestación.

  • Orden. Volver lentamente desde la extensión hasta la posición neutra
  • Correcto. El retorno comienza con flexión craneocervical, seguido por flexión de cervicales bajas.
  • Alteración del patrón. Suele verse una hiperactivación inicial de esternocleidomastoideo y escalenos anteriores, provocando flexión de cervicales bajas, pero no hay flexión craneocervical (o aparece al final).

-Flexión bilateral activa de brazos en sedestación.

  • Orden. Elevar y descender los brazos todo lo que pueda manteniendo la cabeza firme/neutra.
  • Correcto. La columna cervical permanece estable, quieta, durante todo el movimiento.
  • Alteración del patrón. Si se observa una compensación basada en adelantamiento de la cabeza o extensión cervical durante el movimiento.

-Balancearse hacia atrás en posición cuadrúpeda.

  • Orden. Balancéese hacia atrás (llevar peso hacia atrás) todo lo que pueda, lentamente.
  • Correcto. La columna cervical permanece inmóvil  durante todo el movimiento
  • Alteración del patrón. -Puede verse una extensión cervical excesiva.

-Flexión unilateral activa de brazo en sedestación

  • Orden. Eleve y descienda cada brazo (de forma unilateral) todo lo que pueda, manteniendo la cabeza en posición neutra.
  • Correcto. La columna cervical permanece estable durante todo el movimiento
  • Alteración del patrón. Se pueden ver compensaciones como rotación o lateroflexión cervical durante el movimiento.

-Rotación cervical activa en sedestación.

  • Orden. Rotar la cabeza y cuello todo lo que pueda hacia un lado, manteniendo el plano de la cara vertical y la mirada horizontal.
  • Correcto. Se debe ver un movimiento suave, no brusco, en cabeza y cuello. El plano de la cara se mantiene vertical y el de los ojos horizontal. No se deberían observar otros movimientos como lateroflexión, flexión o extensión.
  • Alteración del patrón. Suelen verse simultáneamente a otros movimientos como lateroflexión, extensión o flexión; y/o adelantamiento de la cabeza y cuello.

El análisis de estos test resultó en una fiabilidad  intra e inter-examinador de buena a excelente para el conjunto de test citados. Así, se vió una fiabilidad intra-examinador excelente para evaluadores expertos (coeficiente kappa de cohen k= 0.86 con IC95% (0.79, 0.92) y considerable para evaluadores noveles (k=0.76 con IC95% (0.68, 0.84). La fiabilidad inter-examinadores fue considerable/sustancial para el conjunto de test (k=0.69 con IC95% (0.62, 0.76).

Como señalan los autores, estos test presentan una considerable a excelente fiabilidad intra e inter-examinador cuando se utilizan en conjunto. Cuando son utilizados de forma aislada su fiabilidad para distinguir pacientes con dolor y sin dolor cervical no es buena.

Además, como se señala en el artículo de Segarra.7, se han utilizado algunos test para valorar el control motor cervical, siendo más desarrollados el test de flexión craneocervical y el test de resistencia de los flexores cervicales profundos. Además, se ha visto que ambos test son fiables en la clasificación de pacientes según las alteraciones en la coordinación de los movimientos8.

Por otra parte, los pacientes con estas alteraciones suelen presentar poca capacidad de controlar el cuello durante movimientos de sus actividades diarias o movimientos específicos. Como señalan Patroncini et al.6 muchas veces se trata de un problema postural o ergonómico, sobre todo en los pacientes que describen sus problemas en una postura específica o durante actividades unidireccionales. Actualmente parece que no hay evidencia de que los sujetos con dolor cervical tengan una postura estática diferente que sujetos asintomáticos, pero sí suele verse una disminución de la resistencia o capacidad de mantener una postura funcional erguida en sedestación.

Aunque en investigación se utilizan diversos equipos y programas para valorar el control motor cervical, a nivel clínico se suele utilizar la observación del movimiento cervical y los test que ahora desarrollamos, en el que se incluye una valoración sensoriomotora completa. Un estudio de Jorgensen et al.9 muestra una batería de test utilizados para evaluar el control motor, analizando las pruebas y su fiabilidad:

-Test de Flexión craneocervical. Con un dispositivo de biofeedbak de presión (Stabilizer). El estudio revela una fiabilidad intra e inter-evaluador entre “justa” y buena, hallazgos que pueden ser comparables a otros expuestos en otras investigaciones.

FCC test

-Test de Extensores cervicales profundos. El coeficiente de correlación intraclase (CCI) para la fiabilidad de las medidas intra e inter-examinador resultó buena o excelente (de 0.75 a 0.90). Aunque es un buen resultado, otras mediciones como los límites de concordancia y el cambio mínimo detectable  presentan resultados de gran variabilidad. Además, pocos estudios han estudiado esta prueba por lo que su validez no ha sido confirmada.

ECC test

Rango de movimiento mediante un inclinómetro. El CCI revela una buena a excelente fiabilidad intra e inter-examinador (0.80 a 0.93). Esta prueba tuvo propiedades psicométricas correctas y los autores la recomiendan en la evaluación.

Evaluación del error o diferencia en el reposicionamiento articular. Utilizando un láser y una diana (JPS). El CCI revelo una fiabilidad de pobre/baja a justa (0.02 a 0.52), aunque otros estudios le atribuyen índices más altos. Los resultados en los límites de concordancia y el cambio mínimo detectable tampoco son buenos, y los autores no lo recomiendan. Aun así parece una prueba interesante, no sólo para evaluación, sino como forma de tratamiento.

-Estabilidad de la mirada. _Valorando la aparición de síntomas como mareos o alteración de la visión con el movimiento: rotación, flexión o extensión. La fiabilidad intra e inter-evaluador resultó de buena a casi perfecta (con un Indice Kappa de Cohen k= 0.66 a 0.92). Estos resultados son comparables a otros, siendo capaz de discriminar entre pacientes con dolor cervical y sujetos asintomáticos, y tiene propiedades psicométricas correctas, por lo que se recomienda su uso.

-Evaluación de síntomas con la cabeza en posición neutra y el tronco rotado 45º (síntomas de mareo, alteraciones visuales). En esta prueba el Índice k era de moderado a bueno (0.46 a 0-74) en fiabilidad intra e inter-examinador. Los autores no encontraron otros estudios que valoraran su reproducibilidad, pero sí que es capaz de discriminar de forma significativa entre casos y controles, por lo que los autores recomiendan su uso.

-Control postural. Existen diversos métodos. En el artículo citado utilizan una prueba de mantenerse sobre un pie con ojos abiertos y cerrados y evaluándolo con una plataforma de equilibrio de la Nintendo Wii y un software de cuantificación de datos.

Se obtuvieron valores altos en el CCI para el Test de Romberg con los ojos cerrados, desde buena a excelente para desplazamiento antero-posterior (0.60), buena en desplazamiento medial/lateral (0.69) y buena a excelente en la distancia de la trayectoria del centro de presiones (0.77). Dichos resultados son comparables a otros estudios realizados con software de valoración de control postural (como el de la Wii). Por tanto, los autores establecen que la prueba de Romberg y el mantenimiento de postura unipodal tienen propiedades psicométricas satisfactorias y son recomendables para su uso clínico.

Umbral de dolor a la presión mediante un algómetro. Esta variable ha sido ampliamente estudiada en nuestro ámbito, aunque más en investigación que a nivel clínico. El CCI fue de bueno a excelente, en concordancia con otras investigaciones previas, por lo que recomiendan su uso.

Por último, incidiendo un poco más en la evaluación sensoriomotora, un estudio muy interesante10 indica que en la práctica clínica puede ser útil utilizar:

  • El Test de Flexión Craneocervical, ya explicado.
  • Valoración de la representación cortical del esquema corporal. Precisión del criterio de lateralidad (“laterality judgment accuracy”): mediante la utilización del programa NOI Recognise (desarrollado por NOIGroup), en el que el sujeto valorado ve en una pantalla imágenes y debe decidir si la imagen que se le muestra corresponde al lado izquierdo o derecho del cuerpo o si la persona en la imagen se mueve a la derecha o a la izquierda.
  • Test de control del movimiento de extensión cervicotorácia, protracción/retracción de la cabeza y rotación cervical en cuadrupedia, similares a los explicados previamente.

Por tanto, existen herramientas válidas y accesibles para todos en la práctica clínica para evaluar el movimiento de los pacientes, y a partir de ahí extraer información realmente útil tanto para el proceso de evaluación, el diagnóstico de fisioterapia y el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

1 Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J, Nygren A, Disorders B. The Bone and Joint Decade 2000–2010 task force on neck pain and its associated disorders: executive summary. Spine (Phila Pa 1976)2008, 33(4 Suppl):S5–S7.

2.- Szeto GP, Straker LM, O’Sullivan PB. A comparison of symptomatic and asymptomatic office workers performing monotonous keyboard work–2: neck and shoulder kinematics. Man Ther. 2005 Nov;10(4):281-91.

3.- Falla DL, Jull GA, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Oct 1;29(19):2108-14.

4.- Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK. Neck Pain: Revision 2017. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):A1-A83.

5.- Commerford M, Motram S. Kinetic control. The management of uncontrolled movement. Churchill Livingstone, Elsevier. Australia (2012).

6.- Patroncini M, Hannig S, Meichtry A, Luomajoki H. Reliability of movement control tests on the cervical spine. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Nov 29;15:402.

7.- Segarra V, Dueñas L, Torres R, Falla D, Jull G, Lluch E. Inter-and intra-tester reliability of a battery of cervical movement control dysfunction tests. Man Ther. 2015 Aug;20(4):570-9.

8.- Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, Wainner RS. Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther. 2005 Dec;85(12):1349-55.

9.- Jørgensen R, Ris I, Falla D, Juul-Kristensen B. Reliability, construct and discriminative validity of clinical testing in subjects with and without chronic neck pain. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 4;15:408.

10.- Elsig S, Luomajoki H, Sattelmayer M, Taeymans J, Tal-Akabi A, Hilfiker R. Sensorimotor Tests, Such as Movement Control and Laterality Judgment Accuracy, in Persons with Recurrent Neck Pain and Controls. A Case-Control Study. Man Ther. 2014 Dec;19(6):555-61.

 

Cancela-Cilleruelo, Ignacio.       @ignaciocancela

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