MODELO COLABORATIVO EN EL ABORDAJE DE PACIENTES MEDIANTE EL EJERCICIO.

            Esta entrada está basada en una adaptación al marco español del artículo publicado en Marzo de 2018 en la revista Sports Medicine de Mairama et al. en su artículo titulado “Exercise Professionals with Advanced Clinical Training Should be Afforded Greater Responsibility in Pre-Participation Exercise Screening: A New Collaborative Model between Exercise Professionals and Physicians”

            El ejercicio físico ofrece grandes beneficios para la salud pero también, puede provocar lesiones músculo-esqueléticas, síntomas o eventos adversos en enfermedades crónicas, como enfermedades cardiovasculares, que pueden llegar a ser potencialmente mortales. Sin embargo, estas últimas son raramente frecuentes y los beneficios del ejercicio superan los riesgos.

            Para disipar dudas sobre el riesgo potencial que puede tener el ejercicio es necesario un examen de la persona en la que se incluya su historia clínica, signos y síntomas indicativos de patología subyacente.

            Un ejemplo claro, son las recomendaciones que se observan en el portal de salud de Madrid.

“Si se practica o se decide practicar una actividad física es necesario tener en cuenta una serie de recomendaciones útiles recogidas de la experiencia deportiva:

  • Cada persona tiene unas cualidades y motivaciones para planificar una actividad y no debe dejarse arrastrar por las modas.
  • Para que la actividad física sea beneficiosa hay que mantenerla de forma regular y, según lo que se desee conseguir, con una intensidad determinada.
  • Es útil plantearse objetivos razonables como no quedarse el último en una excursión, mantener la talla de ropa de años anteriores, poder cambiar muebles de lugar sin fatigarse…
  • Hay que analizar los pros y los contras, cuestionarse las excusas para no hacer una actividad y mantenerse.
  • Es útil y estimulante conocer las bases fisiológicas del esfuerzo para comprender mejor que es lo que está sucediendo en nuestro organismo.
  • Es necesario adaptar la alimentación al tipo de esfuerzo para evitar problemas por exceso o defecto y tener el máximo beneficio.
  • Los factores ambientales como el calor, frío, el agua, el sol, la altura, el terreno… son aspectos muy importantes a tener en cuenta en la actividad, nos obligan a tomar medidas de protección para que no sean nocivos.
  • El desconocimiento de la forma física y el padecimiento de alguna enfermedad, requieren de una valoración médica y una planificación del ejercicio.”

            En estas recomendaciones se muestra el modelo tradicional, se realiza en una cita médica para intentar detectar posibles riesgos previos a la práctica de ejercicio.  Sin embargo, este tiene sus limitaciones e inconvenientes:

  • Las recomendaciones (como se muestra en el portal de salud de Madrid) para pasar por un control médico tienen criterios de inclusión muy amplios y poco estrictos y específicos, lo que produce valoraciones en muchos individuos sanos, lo que conlleva a un gasto sanitario injustificado.
  • Falta de evidencia científica sobre la mitigación del riesgo de un evento cardiovascular en personas asintomáticas.
  • Falta de tiempo en recursos y consulta para una adecuada exploración sobre los riesgos y prescripción del ejercicio

            Por estas razones, se ha propuesto un modelo para reducir las barreras para la realización del ejercicio y mejorar la práctica de prescripción de ejercicio en toda la gama de la salud. Este modelo no excluye al médico, sino todo lo contrario, un trabajo conjunto con la información y orientación médica siempre que se requiera.

            Los primeros modelos se basaban en la realización de dos cuestionarios para el cribado antes de la participación del ejercicio. Por un lado, el cuestionario del Colegio Americano de Medicina del deporte y la Asociación Americana del Corazón pre-participación (AAPQ) y por otro, el cuestionario de aptitud de la actividad física (PAR-Q). Que se pueden descargar a continuación en español:

            Estos cuestionarios han sido reemplazados por modelos de cribado antes de la actividad física, ya que han mostrado ser una barrera y creadores de un incremento de gasto sanitario. En USA del 95-68% de una muestra representativa de la población fueron referidos a revisión médica usando estos dos cuestionarios.

            El modelo contemporáneo de cribado de participación antes del ejercicio desarrollado en 2015 se basa en (1) el nivel de actividad actual, (2) presencia de signos, síntomas y/o enfermedad, metabólica o renal y (3) intensidad del ejercicio que se pretende realizar. Sin embargo, este mantiene el requerimiento de la autorización y supervisión médica y un estudio para evaluar este algoritmo indicó que el 54% de la gente que responde son derivadas a una revisión médica antes de comenzar el ejercicio.

            Los cuestionarios antes mencionados también se han revisado y se han creado nuevos como el PAR-Q+ que recomienda una revisión médica en pacientes donde existe enfermedad cardiovascular, individuos no estables medicamente, no físicamente activos y quienes tienen una capacidad aeróbica menor a 5 Mets.

            Para comenzar, el modelo se basa en el entrenamiento y alcance de la práctica de diferentes profesiones del ejercicio (Tabla).

Tabla. Cualificaciones y alcance de la práctica de diferentes profesionales del ejercicio en España y comparativa con el contexto australiano.
Profesión en España Profesión en Australia Cualificación mínima Nivel avanzado de educación y práctica clínica en prescripción de ejercicio para condiciones patológicas, incluyendo estancias clínicas Población diana para prescripción y evaluación del ejercicio Entrega de ejercicio

 

 

 

 

Profesionales de las Ciencias de la Actividad Física y el Deporte Entrenador personal Graduado No Sanos Poblaciones sanas o clientes con enfermedades crónicas estables cuando un profesional de la salud ha aprobado la prescripción de ejercicio

 

Científico del ejercicio
Fisioterapeuta o médico que desarrolla su labor en el campo del ejercicio Fisiólogo clínico del ejercicio Graduado Si Personas sanas con patologías crónicas incluyendo enfermedades activas cardiovasculares, metabólicas y renales. Clientes con contraindicaciones relativas o absolutas para la realización de ejercicio
Fisioterapeuta
Adaptación de la Tabla perteneciente al artículo “Exercise Professionals Should Have Greater Responsibility in Pre-Participation Exercise Screening” a la situación española.

            En Australia existen diferentes figuras que pueden intervenir en la prescripción del ejercicio en poblaciones con patologías o condiciones crónicas, por una parte, el fisiólogo clínico del ejercicio y por otra parte, el fisioterapeuta, donde estas dos figuras están acreditados para proporcionar servicios de ejercicio clínico dentro de su Sistema Nacional de Salud, siendo consideradas como profesiones sanitarias, lo cual les hace competentes para tomar decisiones sobre la prescripción del ejercicio en base al razonamiento clínico.

            En España, comparando con Australia, los profesionales dentro del Sistema Sanitario de Salud quienes ofrecen más el servicio de ejercicio clínico son los fisioterapeutas, destacándose la labor conjunta con otros profesionales como médicos y enfermeros, como, por ejemplo, en servicios de rehabilitación cardiopulmonar. Manteniéndonos en línea con el párrafo anterior, los profesionales sanitarios son los únicos acreditados para ofrecer un servicio de ejercicio clínico y terapéutico en España. El fisioterapeuta se reconoce como profesional del ejercicio para poblaciones clínica, y en referencia a la figura australiana de fisiólogo del ejercicio, su símil en España podría ser el personal médico.

            Hoy en día, la cuestión de las profesiones y prescripción del ejercicio es un tema controvertido, destacando lo referente al papel de los profesionales de la actividad física y el deporte, los cuales no pertenecen a una profesión sanitaria, y quienes son competentes para tomar la responsabilidad de las decisiones sobre la prescripción del ejercicio en poblaciones sanas. Siguiendo la comparación con el marco australinao, parece lógico comparar a los profesionales de la actividad física con los científicos del ejercicio, donde su actuación es en poblaciones sanas, y si realizan su actividad en poblaciones con patologías, estas deben tener su proceso estabilizado y ser aprobado por un profesional de la salud (fisioterapeuta o médico). Desde nuestro entendimiento, tanto el fisioterapeuta como el profesional de la actividad física del deporte son profesionales del ejercicio, sin embargo, estos últimos deben desempeñar su papel fuera del contexto sanitario.

            Los profesionales del ejercicio tienen la responsabilidad de remitir a los pacientes a un médico si existe síntomas/signos de patología y los médicos deben proporcionar información sobre condiciones activas e inactivas, tratamiento/intervenciones y signos y síntomas para realizar un entrenamiento apropiado.

            Este modelo que se propone en base al modelo de Australia podría aplicarse a la población española y se compone de tres puntos clave en el proceso de inicio del ejercicio: remisión, cribado y triaje (Fig.).

Diapositiva1.JPG

  1. Remisión: recomendaciones o remisión para realizar ejercicio, pueden llegar de diferentes fuentes (incluyendo el médico, empleados, rehabilitación, otros profesionales de la salud y de los propios clientes) y ser recibidos por un profesional del ejercicio. El remitente debe incluir una historia clínica extensa y accesible, pero la extensión de esta probablemente varíe dependiendo de la fuente de remisión y puede que se necesite más información.
  2. Método(s) de cribado: un cuestionario de cribado previo a la participación es importante para proporcionar un examen inicial. Sin embargo, cuando existe una condición crónica a priori, un fisioterapeuta o médico que dedique su labor al ejercicio en contexto clínico, debe realizar un razonamiento clínico avanzado, guiado por el historial médico y por la evaluación física para conseguir la información necesaria para la prescripción del ejercicio apropiada.
  3. Triaje para la prescripción de ejercicio: la siguiente evaluación, los clientes son examinados en base a:
    1. Ausencia de enfermedad crónica: el ejercicio puede ser prescrito por cualquier profesional del ejercicio.
    2. Existencia de enfermedad crónica: la evaluación inicial y el desarrollo de un programa de ejercicio debe guiarse por un profesional del ejercicio con un entrenamiento avanzado en prescripción clínica del ejercicio (profesional de la salud que desempeñe su labor en el campo del ejercicio o fisioterapeuta). En circunstancias donde un cliente con enfermedad crónica esté demostrada su estabilidad clínica bajo condiciones de ejercicio, el cliente puede ser remitido de un fisioterapeuta o médico desempeñe su labor en el contexto del ejercicio físico en condiciones clínicas a un profesional del ejercicio NO-clínico en este caso el profesional de las ciencias de la actividad física y el deporte, quien supervisará al cliente. Sin embargo, la supervisión en cuanto a la seguridad y continuidad de realización de ejercicio debe ser controlada por un profesional de la salud o fisioterapeuta.
  • La presencia de signos o síntomas adversos: en el caso de ausencia de diagnóstico previo, o empeoramiento, síntomas o signos adversos, el cliente debe derivarse a un médico para una revisión y un manejo apropiado antes de comenzar/continuar el ejercicio. Eso puede identificarse durante la fase de cribado antes de la participación o durante el programa de ejercicio. Cuando el médico considere al paciente clínicamente estable, ellos podrán derivar al cliente al profesional del ejercicio.
  1. Si el estado clínico del cliente es ambiguo: es recomendable que se obtenga información clínica de su médico antes de empezar un programa de ejercicio.

            Algunas recomendaciones para apoyar la utilización del modelo:

  1. Los médicos deben proporcionar una orientación a los pacientes para el ejercicio.
  2. Los médicos mantienen sus roles de recomendar que no se realice ejercicio.
  3. Uso de la evaluación y razonamiento clínico y/o cuestionarios para guiar la prescripción del ejercicio: los profesionales de la ciencia de la actividad física y el deporte deben usar un cuestionario de evaluación para la aptitud del ejercicio. En cuanto a los clientes con patología conocida, los fisioterapeutas deben consultar el historial médico del paciente, revisar la historia de ejercicio/actividad física y realizar un examen físico.
  4. Los pacientes deben realizar una evaluación inicial sobre el ejercicio. Es importante destacar la diferencia entre la prueba de esfuerzo supervisadas por médicos y otras formas de evaluación de ejercicio realizadas por los profesionales del ejercicio. Para esclarecerlo, un médico que supervise una prueba de esfuerzo estaría indicado para individuos sintomáticos o esos con sospecha de patología. Su objetivo es provocar signos y síntomas para contribuir al diagnóstico de enfermedad cardiovascular u otras condiciones. Al contrario de los test dirigidos por los profesionales del ejercicio que se realizan para determinar la condición física del cliente para así establecerse la prescripción de un programa de ejercicios apropiado dentro de un rango de intensidad de ejercicios que están por debajo de su umbral de signos y síntomas adversos.
  5. El razonamiento clínico debe usarse para guiar la prescripción del ejercicio.
  6. Los profesionales del ejercicio deben proporcionar un feedback regular a los médicos.

            En conclusión, este modelo de colaboración ideado por Mairona et al. entre los profesionales del ejercicio y médicos refleja la evidencia actual relacionada con los riesgos y beneficios del ejercicio, y utiliza la experticia colectiva de estas profesiones para mejorar la captación y mantenimiento de la seguridad del ejercicio. El modelo engloba los requerimientos de los clientes con o sin patología crónica y refuerza la evaluación del ejercicio basado en las guías modernas, por profesionales del ejercicio adecuadamente cualificados. Para pacientes con enfermedad crónica el examen y prescripción del ejercicio debe realizarse por un profesional del ejercicio con educación y entrenamiento en estados patológicos y su importancia en la respuesta al ejercicio (acercándose en España mejor a este perfil los fisioterapeutas). Se necesita una comunicación bidireccional entre profesionales. El rol del médico sigue siendo fundamental, proporcionando detalles de la historia médica para ayudar a la prescripción del ejercicio apropiada, diagnosticando y tratando nuevos signos y síntomas y ofreciendo una orientación a los profesionales del ejercicio.

 

Autores

  • Marcos J. Navarro-Santana @PhysioMarcos
  • Guido F. Gómez-Chiguano @FisioScience

 

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