BANDERAS ROJAS, LUZ VERDE Y FISIOTERAPIA DE PRIMERA INTENCIÓN

A medida que la fisioterapia avanza hacia la actividad de primera intención el número de demandas hacia compañeros por mala praxis aumenta, y es que el progreso de la profesión no viene acompañado solo de un mayor reconocimiento social sino también de mayor responsabilidad para los profesionales que la ejercen, lo que implica la aparición de consecuencias más graves cuando las decisiones que se toman no son las adecuadas. Dicho esto, me gustaría invitar a la reflexión a partir de la siguiente pregunta:

 

¿Tenemos claro cuando un paciente no es susceptible de ser abordado desde la fisioterapia?

 

En España cada vez más personas acceden al fisioterapeuta sin acudir antes a otro profesional sanitario, especialmente a través de consultas privadas. El hecho de que la persona que llega a nosotros haya sido vista previamente por un médico que lo deriva, implica que ya hay alguien que considera que la condición que sufre ese paciente es susceptible de ser abordada desde nuestro campo y que la sintomatología que le acompaña no esconde una condición grave que suponga una contraindicación. En algunos casos incluso será el mismo médico el que paute el tratamiento que se debe seguir, creando una situación idílica para aquellos ¨profesionales¨ que solo quieren actuar de mano ejecutora, adquiriendo la mínima responsabilidad posible sobre los resultados de la intervención, y llegado el caso lavándose las manos si apareciesen contratiempos, al fin y al cabo, fué el médico quien tomó las decisiones, suya es la responsabilidad. Este tipo de actitud supone un freno para el avance de la profesión, todo fisioterapeuta debería tener criterio y conocimiento suficiente para justificar las decisiones que toma y en especial aquellos que trabajan de primera intención.

Uno de los primeros aspectos a tener totalmente claros en el proceso de toma de decisiones es cuál es nuestro campo de actuación, sobre quienes podemos intervenir y sobre quienes no, y en aquellos sobre los que se interviene que contraindicaciones y precauciones se deben tener en cuenta durante el proceso. Este primer paso podríamos asemejarlo al funcionamiento de un semáforo, cuando el paciente presenta factores clave que indiquen sospecha elevada de patología seria tendríamos luz roja para intervenir y se recomendaría derivación inmediata al profesional correspondiente o a urgencias llegado el caso, los que no presenten indicadores de sospecha o los que sí presenten pero no sean relevantes tendrían luz verde y los que presenten factores que pudiesen relacionarse con condiciones serias o la posible aparición durante el proceso tendrían luz ámbar, en este caso se llevaría a cabo una valoración más profunda del problema, por nuestra parte o por parte de otro profesional, para finalmente decidir si hay luz roja o luz verde.

 

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Desde la fisioterapia se intervienen un número importante de condiciones, especialmente las que cursan con una experiencia dolorosa, ahora bien, no todas las condiciones que cursan con dolor son susceptibles de recibir fisioterapia desde un primer momento. Una competencia básica consiste en identificar aquellos pacientes cuyo cuadro sintomático podría tener relación con una condición grave que necesite atención médica de urgencia y para identificar a este tipo de pacientes con sospecha elevada nos hacemos ayuda de esos factores clave que mencionaba. Estos indicadores son ya bien conocidos bajo el nombre de banderas rojas y en conjunto con otras como las amarillas forman parte del sistema de banderas que se utiliza en profesiones sanitarias para ayudar a la identificación de factores clave que guíen la intervención. Las banderas rojas por lo tanto hacen referencia a indicios (signos, síntomas, antecedentes o hábitos concretos) que nos alertan de la posibilidad de presencia de patología grave.

Aunque existen ciertos algoritmos que ayudan en la toma de decisiones ante la presencia de banderas rojas (como la regla canadiense para columna cervical o las reglas de ottawa para rodilla y tobillo) actualmente no existe un criterio objetivo y consensuado a partir del cual ante la presencia de una combinación determinada de banderas proceder a la derivación, dar este paso está directamente ligado al proceso de razonamiento que siga el fisioterapeuta, influenciado a su vez por la experiencia clínica, el conocimiento teórico y el propio juicio que hace uno mismo de la situación.

Pero no todas las banderas rojas tienen la misma importancia y además son más o menos relevantes dependiendo del contexto en el que se encuentren. Para facilitar su comprensión, en 2007 se publica un trabajo por Sizer, Brismée & Cook1, en el que se propone categorizarlas en 3 grupos diferentes dependiendo del grado de sospecha que deberían incitar, para así llegar a la decisión más acertada en cada caso. Los autores definen de la siguiente manera las 3 categorías:

 

  • Categoría 1: Sugieren la presencia de patología seria fuera del campo de condiciones musculoesqueléticas y requieren atención inmediata por el profesional correspondiente.
  • Categoría 2: Requieren una anamnesis más profunda y pruebas de valoración más específicas.
  • Categoría 3: Son comunes y requieren un diagnóstico diferencial.

 

La tabla que se presenta a continuación incluye únicamente las más generales, aunque existen listados para aquellas específicas de cada región.

Tabla 1: Clasificación categórica de banderas rojas generales 1

Categoría I

Categoría II

Categoría III

Sangre en el esputo

Pérdida de consciencia o estado mental alterado

Déficit neurológico no justificado por monoradiculopatía

Entumecimiento o parestesia en región perianal.

Cambios patológicos en la vejiga y/o el intestino

Patrones sintomáticos no compatibles con dolor mecánico

Alteraciones neurológicas progresivas

Masas abdominotorácicas pulsátiles

Mayor de 50 años

Fiebre

Clonus

Velocidad de tasa de sedimentación aumentada

Alteración de la marcha

Antecedentes de infección recurrente, cáncer, o trastorno metabólico óseo

Deterioro acelerado por trauma reciente

Uso prolongado de corticoesteroides

Heridas que no cicatrizan adecuadamente

Pérdida inexplicable de peso

Dolor muy severo

Reflejos anormales

Radiculopatía o parestesia bilateral o unilateral

Dolor referido sin justificación aparente

Pérdida de fuerza en extremidades sin justificación aparente

 

Con todo esto, ¿deberíamos alarmarnos cada vez que identificamos una bandera roja? La respuesta es no, por supuesto que no, el porcentaje de personas que llegan a fisioterapia con condiciones graves que contraindiquen nuestra intervención es muy bajo, sin embargo, la presencia de banderas rojas es común, lo que importa es valorar el contexto en el que se presentan para poder darlas el grado de importancia adecuado y de esta manera cribar a esas personas que podrían beneficiarse de una derivación a tiempo.

Al final todo forma parte del proceso de razonamiento clínico.

Conclusiones:

  • Las banderas rojas son factores clave que elevan el grado de sospecha sobre la presencia de patología grave y que permiten identificar aquellas personas en las que se deberían tomar precauciones concretas y aquellas que requieran ser derivadas de urgencia.
  • El fisioterapeuta debe tener el conocimiento y el criterio suficiente para justificar sí su actuación sobre un paciente es o no oportuna.

Bibliografía:

  1. Sizer PS Jr, Brismée JM, Cook C. “Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain.” Pain Pract. 2007 Mar;7(1):53-71

 

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