EFECTO NOCEBO: EL POTENCIAL IATROGÉNICO DE LA INFORMACIÓN

Si en una de nuestras últimas entradas abordábamos el efecto placebo y su implicación dentro del tratamiento de la terapia manual, hoy queremos abordar la otra cara de la moneda: el llamado efecto nocebo, su relación con la comunicación y el encuentro clínico, y su implicación en la divulgación irresponsable.

Es bien sabido que puede existir sintomatología en ausencia de alteración demostrable, alteraciones asintomáticas, o la existencia de una amplia variabilidad interindividual en los síntomas ante una misma alteración o mecanismo patológico.

Parece que esta variabilidad en la sintomatología juega un papel importante el factor psicosocial, es decir, las creencias, ideas, y pensamientos del paciente, pudiendo actuar éstos como amplificadores y cronificadores de la sintomatología.

‘El dolor es especialmente sensible a las creencias, pensamientos y expectativas de los pacientes’.

La intención de la presente entrada no es sólo profundizar sobre el nocebo, sino también reflexionar sobre la importancia del manejo de la información en el encuentro clínico y en la divulgación a través de internet y las redes sociales. ¿Cómo afectan las expectativas, mitos, creencias y emociones, y condicionantes sociales, al sujeto con dolor? ¿Podemos a través de la información proporcionada influenciar de manera negativa a los pacientes?

Efecto nocebo: definición y mecanismos de actuación.

Podemos definir el efecto nocebo como la contrapartida al efecto placebo (es decir, el efecto placebo negativo), que surge a raíz de la generación de expectativas negativas por parte del paciente ante un tratamiento o situación, desencadenadas mediante la sugestión, el condicionamiento, la observación o el fracaso de expectativas positivas previas.

Aquellos sujetos cuya expectativa ante una determinada situación es negativa, experimentará una amplificación de la señal dolorosa. Si esta creencia es mantenida a lo largo del tiempo, puede constituir un factor de cronificación de la sintomatología.

Modulación del efecto terapéutico en función del condicionamiento positivo o negativo (Testa, 2016)

A través de estudios de neuroimagen, se ha podido comprobar como dicha amplificación de la señal dolorosa está relacionada con la reducción de la activación de los sistemas neuromoduladores del dolor (sistemas dopaminérgicos y opiodes). Esto ha podido ser demostrado a través de estudios de Resonancia Magnética Funcional (fMRI), observando cómo se activan diferentes escalones de las vías nociceptivas.

Hablamos de regiones cerebrales, responsables de los aspectos afectivos, emocionales y cognitivos de la percepción dolorosa (especialmente el sistema límbico – cíngula anterior, corteza insular y orbitofrontal, núcleo accumbens, y amígdala-), así como en el asta dorsal de la médula espinal.

Áreas cerebrales implicadas en los efectos placebo y nocebo (Testa, 2016)

Comunicación clínica: La cuidadosa selección de nuestras palabras.

Pero, ¿qué implicaciones pueden existir entre el citado fenómeno, nuestra práctica clínica o la faceta divulgativa? La existencia de dicho fenómeno debe hacernos reflexionar sobre la responsabilidad a la hora de comunicar.

Sin duda, la forma en la que proporcionamos la información a los pacientes es importante, no sólo en el encuentro clínico, sino también en la divulgación, desarrollada hoy día por tantos compañeros.

Poniendo como ejemplo una alteración tan frecuente como el dolor lumbar (LBP), son comunes las creencias negativas en torno al mismo, y el efecto que las mismas tienen en el desarrollo y cronificación de la sintomatología.

Las propias Guías de Práctica Clínica (GPC) no recomiendan el uso de pruebas de imagen si no se sospecha de patología de mayor gravedad. Sin embargo, desatendiendo dichas recomendaciones, es una práctica bastante habitual el desarrollo de distintos tipos de pruebas de imagen para el diagnóstico del LBP.

¿Qué sentido tiene realizar dichas pruebas como norma, conociendo la elevada prevalencia de cambios degenerativos, observados en población asintomática? De nuevo, apelamos a la responsabilidad.

En relación a las pruebas de imagen y a los informes desarrollados a partir de ellas, en un estudio reciente, Kerran et al (2017), compararon las diferencias existentes en las variables de percepción y kinesiofobia, cuando analizaban tres grupos de pacientes simulados, con LBP:

  • Un primer grupo (‘standard report’) recibía la información sobre pruebas de imagen de la forma habitual;
  • Un segundo grupo (‘enhanced report’) recibía el informe radiológico con información adicional, que incluía aspectos sobre epidemiología, adaptaciones relacionadas con la edad, haciendo un uso cuidadoso del lenguaje (por ejemplo, sustituyendo ‘degeneración’ por ‘adaptación normal relacionada con la edad’;
  • El tercer grupo (‘best practice group’), no recibía información sobre pruebas médicas. Atendiendo a las GPC, el paciente recibía información realista y recomendaciones sobre las expectativas de recuperación, reducción en la preocupación y protección, y las pautas para retornar a la actividad usual.

Como resultado, aquellos que recibieron información de calidad, basadas en las GPC (sin diagnóstico por imagen), resultaron en una percepción más positiva que los dos grupos que recibieron informes de las pruebas por imagen.

Entre estos grupos, aquellos en los que se incluyó información epidemiológica o relacionada con cambios naturales, relacionados con la edad, también tuvieron mejores percepciones.

Del mismo modo, los niveles de kinesiofobia fueron menores en aquellos que recibieron información de calidad, basada en las recomendaciones de las Guías Clínicas.

Estos resultados nos hacen pensar que:

  • Atendiendo a las recomendaciones, el uso de las pruebas de imagen debe ser limitado
  • Los sujetos que recibieron información sobre las pruebas de imagen mostraron mayores niveles de kinesiofobia
  • Es necesario la mejora de los informes radiológicos, incluyendo aspectos epidemiológicos, así como explicaciones sobre las adaptaciones normales relacionadas con la edad

Responsabilidad en Redes Sociales y divulgación:

Por último, nos gustaría hacer especial hincapié en la divulgación, pues se ha podido observar como el condicionamiento a través de información compartida a través de televisión, internet y redes sociales, en ocasiones fomenta esas falsas creencias o miedos, induciendo de manera importante un efecto nocebo.

Dichas creencias, son fomentadas en muchas ocasiones por los propios profesionales sanitarios, medios de comunicación u otros agentes de salud, como los profesionales del deporte, condicionando y reforzando falsos mitos y expectativas negativas respecto a alteraciones y sintomatología.

Es el caso de modelos biomecánicos ideales o representaciones visuales de alteraciones que, en ocasiones, poco tienen que ver con la realidad.

Sin embargo, dichos elementos visuales, comprensibles para la amplia población general, pueden generar negativas creencias y expectativas que condicionen de manera sustancial el desarrollo del fenómeno.

Queremos pensar que, la mayor parte de las veces, el nocebo ocurre por desconocimiento o de manera inconsciente, y no con una motivación voluntaria de generar miedo, y necesidad de búsqueda de soluciones por parte de los pacientes.

 

AUTOR: Juanan Hernández | @FisioterActiva 

REFERENCIAS:

(1) Barsky AJ. The Iatrogenic Potential of the Physician’s Words. JAMA 2017 Dec 26;318(24):2425-2426.

(2) Blasini M, Corsi N, Klinger R, Colloca L. Nocebo and pain: An overview of the psychoneurobiological mechanisms. Pain Rep 2017 Mar-Apr;2(2):10.1097/PR9.0000000000000585.

(3) Colagiuri B, Quinn VF, Colloca L. Nocebo Hyperalgesia, Partial Reinforcement, and Extinction. J Pain 2015 Oct;16(10):995-1004.

(4) Geuter S, Buchel C. Facilitation of pain in the human spinal cord by nocebo treatment. J Neurosci 2013 Aug 21;33(34):13784-13790.

(5) Karran EL, Medalian Y, Hillier SL, Moseley GL. The impact of choosing words carefully: an online investigation into imaging reporting strategies and best practice care for low back pain. PeerJ 2017 Dec 6;5:e4151.

(6) Kong J, Gollub RL, Polich G, Kirsch I, Laviolette P, Vangel M, et al. A functional magnetic resonance imaging study on the neural mechanisms of hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci 2008 Dec 3;28(49):13354-13362.

(7) Lin IB, O’Sullivan PB, Coffin JA, Mak DB, Toussaint S, Straker LM. Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians. BMJ Open 2013 Apr 9;3(4):10.1136/bmjopen-2013-002654. Print 2013.

(8) Petersen GL, Finnerup NB, Colloca L, Amanzio M, Price DD, Jensen TS, et al. The magnitude of nocebo effects in pain: a meta-analysis. Pain 2014 Aug;155(8):1426-1434.

(9) Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther 2016 Aug;24:65-74.

 

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