EFECTIVIDAD DE LA MOVILIZACIÓN NEURAL EN TRASTORNOS NEUROMUSCULOESQUELÉTICOS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS.

En esta entrada analizamos un artículo reciente y muy interesante sobre la movilización neural en diferentes condiciones musculo-esqueléticas:

 Basson A, Olivier B, Ellis R, Coppieters M, Stewart A, Mudzi W. The Effectiveness of Neural Mobilization for Neuromusculoskeletal Conditions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Sep;47(9):593-615

En este artículo los autores realizan una revisión sistemática y meta-análisis de la literatura existente, con el objetivo de conocer la evidencia actual de estas técnicas en el manejo de entidades dolorosas muy prevalentes en nuestra práctica clínica.

INTRODUCCIÓN

El sistema nervioso periférico puede estar comprometido/afectado en diversas entidades como las neuropatías por atrapamiento: por ejemplo el Síndrome del Túnel del carpo o del Túnel cubital, pero también puede influir negativamente en otras situaciones como la epicondilalgia lateral o el dolor en el talón o la planta del pie.

Así, las técnicas de movilización neural se han desarrollado en gran medida en el ámbito clínico e investigador, en el que se ha estudiado el efecto de este abordaje en ciertas entidades, con buenos resultados en muchos casos, aunque su efectividad no es del todo clara.

La neurodinámica básicamente es una intervención dirigida a recuperar la homeostasis (el funcionamiento y movimiento correcto) en el sistema nervioso y alrededor de éste, a través de facilitar el movimiento entre los nervios y sus estructuras circundantes, mediante técnicas manuales y/o ejercicios.

En diversos estudios se han visto efectos de reducción del edema intraneural (1), mejora la dispersión del fluido intraneural, reducción de la hiperalgesia térmica y mecánica y que puede revertir las respuestas inmunes incrementadas en un nervio lesionado.

Aun así, tres revisiones sistemáticas han estudiado la eficacia de esta técnica y no han podido generalizar estos resultados. Por ejemplo, para el Síndrome de túnel del carpo se han visto ciertos beneficios, aunque no pueden sacarse conclusiones firmes, así como para otras condiciones musculo-esqueléticas o ciertas entidades crónicas si se compara con otros tratamientos conservadores (2).

MÉTODOS

Los autores realizaron una revisión sistemática de los estudios clínicos realizados en pacientes mayores de 18 años con condiciones neuro-musculo-esqueléticas indicativas de disfunción del tejido neural, excluyendo enfermedades sistémicas, del sistema nervioso central o polineuropatías.

Se incluyeron técnicas tanto activas como pasivas. Dichas técnicas podían ser dirigidas directamente a tejidos nerviosos, las técnicas conocidas como de tensión y las de deslizamiento (“Tensioning y sliding techniques”), o a estructuras cercanas o que rodean los nervios, como el deslizamiento lateral cervical (“cervical lateral glide”) o técnicas de apertura del foramen lumbar.

Los estudios incluidos valoraban efectos sobre el dolor, discapacidad y función principalmente. Otros factores evaluados fueron la calidad de vida, el rango de movimiento, resultados de test neurodinámicos, o cambios neurofisiológicos.

El meta-análisis se realizó en estas entidades:

  • Síndrome del túnel del carpo: valorando intensidad del dolor, Test de Phalen, fuerza de muñeca, discriminación de 2 puntos, y los cuestionarios de discapacidad de brazo, hombro y mano
  • Dolor lumbar con componente neural (o relacionado con tejido nervioso): valorando el Cuestionario Oswestry modificado de Discapacidad y la intensidad del dolor
  • Dolor de cuello y brazo con componente neural o relacionado con tejido nervioso: midiendo la intensidad del dolor.

Para las demás entidades no fue posible realizar el meta-análisis, dadas las características de los artículos incluidos en el estudio.

RESULTADOS

Se incluyeron 40 estudios (con un total de 1759 participantes), 19 de ellos incluidos en el meta-análisis de las entidades anteriormente citadas.

Riesgo de sesgo en los estudios:

El nivel de acuerdo inicial con los estudios entre los 2 revisores que realizaron la búsqueda bibliográfica indicó buena fiabilidad (Coeficiente Kappa de Cohen k=0.615). De estos, 17 estudios presentaban bajo riesgo de sesgo y 23 de ellos no parecía claro o tenían alto riesgo de sesgo, principalmente a nivel del cegamiento de evaluadores y pacientes.

Técnicas usadas como movilización neural:

Las principales técnicas que se evaluaban en los estudios fueron:

  • Ejercicios de movilización neural (activos) para Síndrome del túnel del carpo.
  • Deslizamientos cervicales laterales para cervico-braquialgias con componente neural (“nerve-related neck and arm pain”).
  • Movilización en posición Slump para dolor lumbar con componente neural (“nerve-related low back pain”).
  • Movilización de ciático y ramas de éste mediante movilización con elevación de la pierna recta (Straight leg raise mobilization) para dolor lumbar con componente neural.

Dolor lumbar con componente neural:

El meta-análisis reveló que la movilización neural (movilización en Slump y Straight Leg Raise) tuvo un efecto significante tanto en dolor (medida la intensidad de 0 a 10, con una diferencia media entre grupos: –1.78; p<.001) (Figura1), como en discapacidad (medido con el Cuestionario Oswestry de discapacidad, que puntúa de 0 a 50, con una diferencia media: -9,25; p<0,001) (Figura 2), en comparación con ejercicios o ejercicios y movilización lumbar (3).

1 N-LBP PAIN2 N-LBP disability

Dolor cervical y de brazo con componente neural:

De la gran variedad de tratamientos valorados en los estudios, el tratamiento con deslizamiento cervical lateral reflejó una significante mejora en la intensidad del dolor (con una diferencia media: -1,89; p<0,01) como puede verse en la FIGURA 3, comparado con otros grupos como pacientes en lista de espera, tratamiento basado en ultrasonido o consejo/asesoramiento.

3 N-NAP PAIN

El uso de ejercicios de movilización neural (de deslizamiento y tensión) resultaron en una mejora significante del dolor (p<0,01) comparado con tratamiento con corrientes interferenciales, tracción y ejercicios.

Síndrome del túnel del carpo:

Los grupos de tratamiento que se comparaban a la neurodinámica fueron muy diversos: uso de férula aisladamente; uso de férula y ultrasonidos; férula e inyecciones de cortisona; férula, consejos y movilización neural simulada o falsa (“sham”); férula y parafina; y férula, ultrasonidos y TENS.

Las mediciones de los resultados clínicos del meta-análisis no fueron significantes (p<.11) para dolor y discapacidad como puede verse en las FIGURAS 4 Y 5.

4 CTS PAIN5 CTS DISABILITY

En diversos estudios han encontrado efectos neurofisiológicos positivos, como la disminución del edema intraneural, disminución de la sumación temporal y de la latencia del nervio mediano en grupos tratados con movilización neural.  Otros estudios reflejaron mejoras en la intensidad del dolor con este tratamiento, aunque no pudieron incluirse en el meta-análisis.

Epicondilalgia lateral:

Se revisaron 3 estudios que estudian el tratamiento de esta entidad, uno de ellos de bajo riesgo de sesgo y dos con riesgo más alto de sesgo. De entre ellos, el artículo de bajo sesgo utilizaba deslizamientos laterales cervicales, con un resultado de mejoras significantes en los umbrales de dolor a la presión, fuerza de muñeca sin dolor, rango de movimiento en los test neurodinámico y en la valoración del dolor comparado con placebo y los grupos control (p<0,05) (4). Los otros estudios utilizaban movilización neural y movilización de la cabeza radial, comparado con ejercicio o con masaje de fricción (masaje tranverso) y ejercicio, encontrando mejoras en el rango de movilidad de los test neurodinámicos  o en la fuerza de la muñeca, aunque los resultados eran muy heterogéneos y no se incluyeron para el meta-análisis, por lo que los resultados no permiten hacer conclusiones claras.

Otras entidades:

En el dolor en el talón se ha visto que hay una mejora significativa del dolor (p=0,034) con el tratamiento de movilización neural con Straight Leg Raise, masaje en musculatura de la pierna y ejercicios, en comparación con un protocolo basado en ultrasonidos y ejercicio.

En el Síndrome del túnel del tarso se vio una mejora significativa también (p<0,05), mediante la utilización de la movilización neural comparado con ejercicios y plantillas, en la mejora del Signo de Tinel, y en la discriminación de 2 puntos.

Otro estudio vio una disminución de parámetros sensoriales como el Signo de Tinel, sensibilidad táctil y en la prueba de discriminación de 2 puntos (5). En otros casos, como los pacientes post-quirúrgicos de cirugía lumbar, no se han encontrado beneficios significativos en estos pacientes.

DISCUSIÓN

Parece que la movilización neural es efectiva en la reducción del dolor y la discapacidad en ciertas entidades neuromusculoesqueléticas, como el dolor lumbar relacionado con el tejido nervioso, el síndrome del túnel del tarso y el dolor de talón y planta del pie. En el presente estudio no han encontrado la suficiente evidencia para apoyar el uso estas técnicas en Síndrome del túnel del carpo, en el Síndrome del túnel cubital o tras cirugía lumbar.

A continuación se resumen los resultados obtenidos en diversas entidades:

-Dolor lumbar relacionado con componente neural.

Se ha visto en diversos estudios que la movilización neural tiene un beneficio clínico significativo en el dolor y discapacidad (6).

Los autores reflejan (con gran acierto en mi humilde opinión) que los resultados del tratamiento pueden mejorar cuando el tratamiento está dirigido al subgrupo específico de pacientes con dolor lumbar con componente neural, es decir, que puede ser útil la subclasificación de pacientes con dolor lumbar según sus signos y síntomas clínicos.

-Dolor cervical y de brazo relacionado con componente neural.

La evidencia del manejo conservador para esta entidad es escasa, pero se recomienda, como en el dolor lumbar, la subclasificación de los pacientes. Las técnicas de deslizamiento cervical lateral parecen útiles en esta entidad, ya que tienen un efecto significante de reducción del dolor (7).

Su efecto en la discapacidad parece también positivo, aunque no puede sacarse una conclusión firme.

-Síndrome del túnel del carpo.

Actualmente no se ha encontrado evidencia sólida en la utilización de estas técnicas. Estos efectos se han visto en algunas revisiones como la siguiente, que refleja la limitada evidencia de las técnicas de deslizamiento neural (8). Aun así, otros estudios si han encontrado mejoras en esta patología, por lo que se necesitarán más investigaciones para obtener evidencia suficiente.

-Epicondilalgia lateral.

Un estudio de bajo riesgo de sesgo reflejó una disminución del dolor en esta entidad mediante los deslizamientos cervicales laterales (1). Otros estudios reflejan mejoras en la sintomatología de la epicondilalgia, pero dada su calidad metodológica o el número de estudios no puede darse una conclusión firme.

Tipos de técnicas de movilización neural.

Como se ha visto, la movilización neural puede tener unos efectos muy positivos en la práctica clínica.

Algunos estudios reflejan la utilidad de técnicas “tensiles” (tensioning techniques) en ciertas entidades crónicas con componente neural como el dolor lumbar o el dolor de talón o planta. Sin embargo, como bien señalan los autores de la revisión, las técnicas de deslizamiento pueden ser más útiles cuando la mecanosensibilidad neural sea demasiado alta, ya que expone al sistema nervioso a menos estiramiento neural y mayor movilización.

Un comentario muy interesante que realizan los autores es que la terminología en estas técnicas puede ser confuso y generar problemas en cuanto a búsquedas bibliográficas o a nivel investigador. Un ejemplo de esto es la utilización de términos específicos de las técnicas, como las técnicas de deslizamiento (“sliding techniques”) o de tensión (“tensioning techniques”), mientras que en ocasiones se nombran de otra manera (“nerve gliding techniques”). Los autores recomiendan el abandono del término “nerve gliding techniques” por el uso de “neural mobilization” o “neurodynamic techniques”.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN:

  • Deslizamientos laterales cervicales mejora el dolor en dolor lumbar relacionado con componente neural (nivel A)
  • Movilización nerviosa en Slump y Straight Leg Raise mejora el dolor y la discapacidad en dolor lumbar relacionado con componente neural(nivel A)
  • Movilización neural tiene efectos neurofisiológicos positivos en Síndrome del túnel del carpo (ULNT 1) y en dolor lumbar con componente neural (nivel A).
  • Movilización neural no tiene efectos positivos en los resultados clínicos obtenidos en los estudios de Síndrome del túnel del carpo (nivel A).

CONCLUSIONES

Como ya se ha señalado, la movilización neural se muestra como una técnica eficaz en el tratamiento de patologías o entidades que en ocasiones son difíciles o resistentes al tratamiento, como el dolor lumbar con componente neural, la cervicobraquialgia o el dolor de talón o planta del pie.

Aun así, debido a la limitada evidencia y a la calidad metodológica de los estudios, son necesarios más estudios de investigación para sacar más conclusiones firmes.

Autor: Cancela Cilleruelo, Ignacio.

BIBLIOGRAFÍA

1 Schmid AB, Elliott JM, Strudwick MW, Little M, Coppieters MW. Effect of splinting and exercise on intraneural edema of the median nerve in carpal tunnel syndrome—an MRI study to reveal therapeutic mechanisms. J Orthop Res. 2012;30:1343-1350.

2 Su Y, Lim EC. Does evidence support the use of neural tissue management to reduce pain and disability in nerve-related chronic musculoskeletal pain?: A systematic review with metaanalysis. Clin J Pain. 2016;32:991-1004.

3 Nagrale AV, Patil SP, Gandhi RA, Learman K. Effect of slump stretching versus lumbar mobilization with exercise in subjects with non-radicular low back pain: a randomized clinical trial. J Man Manip Ther. 2012;20:35-42

4 Vicenzino B, Collins D, Wright A. The initial effects of a cervical spine manipulative physiotherapy treatment on the pain and dysfunction of lateral epicondylalgia. Pain. 1996;68:69-74.

5 Kavlak Y, Uygur F. Effects of nerve mobilization exercise as an adjunct to the conservative treat­ment for patients with tarsal tunnel syndrome. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34:441-448.

6  Neto T, Freitas SR, Marques M, Gomes L, An­drade R, Oliveira R. Effects of lower body quad­rant neural mobilization in healthy and low back pain populations: a systematic review and meta-analysis. Musculoskelet Sci Pract. 2017;27:14-22.

7 Nee RJ, Vicenzino B, Jull GA, Cleland JA, Cop­pieters MW. Neural tissue management provides immediate clinically relevant benefits without harmful effects for patients with nerve-related neck and arm pain: a randomised trial. J Phys­iother. 2012;58:23-31

8 Ballestero-Pérez R, Plaza-Manzano G, Urraca- Gesto A, et al. Effectiveness of nerve gliding exercises on carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Manipulative Physiol Ther.

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s