MECANISMO PLACEBO DE LA TERAPIA MANUAL: ¿UNA OVEJA VESTIDA DE LOBO?

Hoy les traemos un artículo de Bialosky et al. publicado en mayo de 2017  en la revista JOSPT, adaptado al español y comentado.

Cuando un fisioterapeuta realiza una intervención utilizando la terapia manual (TM) en un paciente que presenta dolor, y este paciente experimenta un resultado clínico positivo, no podemos saber el por qué se produce esta mejoría.

¿Continuaríamos dedicando un tiempo importante  a la formación de nuestras habilidades en TM si los resultados clínicos fuesen por respuestas placebo? Desde este punto de vista, conceptualizamos el placebo como un mecanismo activo importante de la TM. Nosotros no sugerimos que el placebo sea el único camino a través de la cual la TM inhibe el dolor; sin embargo, argumentamos que los mecanismos placebo merecen una consideración tan importante como componente del efecto del tratamiento. En aras de ser breve, nos enfocaremos sobre el placebo como un mecanismo del alivio del dolor de la TM, el alivio del dolor correspondiente a la parte placebo del tratamiento, o a lo que nos referimos como analgesia placebo.

¿Si el principal efecto de la TM se debe al efecto placebo, tiene sentido que realicemos nuestras técnicas,? ¿no estaremos perdiendo el tiempo a la hora de realizar TM? Es por ello, que estos autores proponen que el placebo sea una parte más del tratamiento, considerándolo una parte activa del mismo.

No el placebo de tu padre.

Tradicionalmente, “placebo” ha tenido una connotación negativa, implicando una intervención inerte sin efecto de tratamiento. En contraste, los tratamientos placebo están asociados con una analgesia muy marcada. Además, la respuesta placebo es un proceso neurofisiológico activo asociado con unas respuestas consistentes tanto en la médula espinal como en regiones supraespinales.  Estos hallazgos apoyan múltiples procesos modulatorios endógenos del dolor en respuesta a la expectativa de la atención recibida.

Los mecanismos placebo, podrían ser utilizados para producir una mayor efecto en nuestras técnicas y tratamientos de fisioterapia. Esto se aleja de lo que queremos en investigación y de ahí nace su connotación negativa, pero si pensamos que el placebo tiene un efecto analgésico, debemos utilizarlo haciendo que este forme parte del tratamiento.

El mecanismo del efecto-tratamiento placebo.

Los efectos placebo, son resultantes del contexto psicosocial que rodea el encuentro clínico y se reproducen de una manera fiable en estudios científicos, mediante la manipulación de las expectativas y mediante el condicionamiento y el aprendizaje. La analgesia placebo es pequeña en estudios controlados-placebo, en los cuales los participantes son conscientes de que pueden recibir un tratamiento placebo. La analgesia placebo es mucho mayor cuando el tratamiento placebo es previsto por un conjunto de instrucciones que mejora la expectativa (por ejemplo “el agente que tu vas a recibir es conocido por reducir drásticamente el dolor en algunos pacientes”). La analgesia placebo aumenta más cuando los participantes están condicionados para esperar analgesia a través de investigadores , que sin que se de cuenta el paciente disminuyen el estímulo doloroso después del tratamiento o subrepticiamente reemplazan una medicación con un placebo. Además, el incremento de la analgesia placebo se observa seguida a una respuesta previa positiva, también después de observar a otra persona con una experiencia de alivio de dolor en respuesta a un tratamiento. Con lo cual, podemos decir que la analgesia placebo se incrementa cuando los participantes:

(1) Creen que han recibido un agente analgésico efectivo.

(2) Son condicionados para esperar una intervención placebo efectiva.

(3) Son condicionados con un tratamiento efectivo y entonces reciben un tratamiento placebo.

(4) Han tenido una experiencia exitosa y/o cuando el entorno incluyen a otras personas que se benefician del tratamiento.

Recientemente, se ha publicado un estudio en la revista “Journal of Pain”(1), en la que se observa el poder analgésico frente a medicación opiode más una expectativa positiva.  Se observó que se potenciaba el efecto de la terapia tanto para el grupo placebo y el experimental al dar un mensaje positivo. Es decir, podemos contribuir a que se produzcan y se pongan en marcha los mecanismos placebo si interiorizamos el condicionamiento como una parte de nuestra práctica clínica.

Consideraciones de los mecanismos placebo de la TM

En una escena famosa de “En busca del Arca Perdida”, Indiana Jones se enfrenta a un hábil espadachín (Imagen que se muestra a continuación). El espadachín saca su arma y se somete aun elaborado juego de espadas mientras se prepara para la batalla. Indiana Jones, calmadamente saca una pistola y dispara al espadachín. El humor en esta escena se debe al contraste entre el enfoque teatralizado y coreografiado del espadachín y el enfoque patético de Indiana Jones. La TM, en sentido literal, se parece a Indiana Jones, una intervención sin fanfarrias, sin embargo, en la práctica clínica la TM está acompañada por un elaborado ritual envolviendo  los procesos de evaluación y aplicación de tratamiento, y tienen una relación más estrecha con el espadachín. En este caso, al espadachín no le ha servido la coreografía, pero en el caso de la TM este ritual puede jugar un papel importante en los resultados correspondientes.

Resultado de imagen de Indiana jones vs swordsman gif

El ritual que realizamos en la clínica, la imagen, la comunicación con el paciente puede contribuir a la estimulación de los mecanismos placebo endógenos, por lo cual deberíamos contar con que desde el momento que entra el paciente en la clínica ya está siendo influenciado. En este sentido, puede ser la razón de que muchas pseudoterapias tenga su principal efecto, debido al contexto que les rodea.

La TM es una experiencia

La analgesia placebo es influenciada por los factores contextuales. En los tratamientos placebo físicos, como las inyecciones placebo, la acupuntura, o la cirugía, se obtiene una gran respuesta analgésica, siendo esta mayor que los placebos orales. Además, la magnitud de la analgesia placebo es dependiente del significado que se le de. Por ejemplo, se observa una mayor analgesia cuando los placebo se presentan como más caros, o cuando están etiquetados con una marca reconocible.  La terapia manual es una intervención física, que se realiza por especialistas entusiastas quienes informan fácilmente de sus posibles beneficios a los pacientes. La naturaleza física de la TM añadido a un encuadre positivo es un hecho muy corriente dado por los especialistas, lo cual puede alterar o reforzar efectivamente las creencias y percepciones del paciente sobre la intervención que influyen en los resultados. En consecuencia, la TM y la “marca” del proveedor deben considerarse debido al papel que tiene sobre los resultados clínicos.

En este sentido, se abarca la terapia manual como una apariencia más comercial, en el cual saber vender nuestro producto puede traducirse en una mejora de resultados clínicos, por lo cual, en el contexto de la clínica privada (de pacientes particulares) puede ser importante, no solo la habilidad terapéutica, también la habilidad empresarial  y comunicativa, de hacer llegar al paciente la información que queremos dar. Por otro lado, nos hace pensar si la magnitud del efecto placebo puede ser dependiente de la técnica que utilizamos, por lo se ha tener en cuenta las preferencias o el impacto que puede tener en el paciente. En un estudio publicado por Riley et al.(2) en Manual Therapy en el año 2015, se observó que los pacientes tras recibir un mensaje habían cambiado las expectativas sobre el tratamiento que iban a recibir, cambiando de 11 pacientes que tenían un expectativa positiva con una manipulación, a un total de 21 pacientes.

Variabilidad en respuesta a la TM

Se ha intentado identificar aquellos individuos quienes son  capaces de responder más fácil y positivamente a la TM, pero no se ha logrado. La respuesta placebo es un complejo, una experiencia individual influenciada por múltiples factores, y todos los individuos probablemente responden al placebo; sin embargo, la magnitud del placebo y las condiciones bajo las cuales cada persona responde varían demasiado. Las respuestas placebo, son mal etiquetadas como “inespecíficas”, implicando un efecto general de las intervenciones. En lugar a ello, las respuestas placebos son altamente específicas y dependientes de la intervención. Por ejemplo, la analgesia placebo condicionada a través de un agente opiode es abolida por antagonistas opiodes,  mientras que la analgesia placebo condicionada a través de un antiflamatorio no esteroideo no lo es. La analgesia placebo varía entre los individuos, sugiriendo que se trata de un estado-dependiente más que una característica individual, y que la analgesia para una forma de placebo no predice la analgesia para otra forma de placebo. Debido a esto, se entiende que la analgesia placebo es una respuesta específica e individualizada en el contexto de la intervención provista. De manera similar, identificar los pacientes que responden a la TM puede ser imperceptible en estudios amplios y dependiente de las creencias individuales de los pacientes, y de las experiencias y relación con el terapeuta.

El hecho de condicionar al paciente para estimular al paciente es complejo, debido a que en cada uno de los pacientes existen muchos factores que influyen, por lo cual, dar un mensaje simple para condicionar y esperar que por dar ese mensaje vamos a obtener una mayor respuesta, podría no ser eficaz. Esto me recuerda a un cuadro publicado por Falla & Hodges (2) en 2017 en la que exponen el modelo biopsicosocial (Imagen que se muestra a continuación) del dolor en la columna, en ella se expone como en cada paciente, cada parte del modelo puede tener un mayor peso que otro.

Diapositiva1

El rol del terapeuta manual en el contexto del refuerzo.

La analgesia placebo se refuerza por un proveedor positivo y empático. De esta manera, la relación existente en el terapeuta y el paciente influye en los tratamientos que se proporcionan. Además, las expectativas del proveedor influyen en la analgesia placebo. Las expectativas del terapeuta influyen en la manera de interactuar con el paciente, y las preferencias del terapeuta están asociadas con resultados clínicos. Generalmente, estos hallazgos sugieren que el estilo de comunicación del proveedor, así como las creencias, pueden influir en la analgesia placebo y los resultados clínicos. En consecuencia, el manierismo y las creencias del terapeuta juegan probablemente un rol fundamental en la efectividad clínica de la TM.

Por otra parte, no solo influye las expectativas que tenga el paciente, sino nuestras propias expectativas. Es por ello que, tenemos que intentar ser capaces de comunicarnos para ofrecer y dar el el tratamiento que creemos mejor y siempre consensuado con nuestro paciente. Además, no solo deberíamos preocupar de comunicarnos con el paciente, sino de cómo nos comunicamos.

Beneficios terapéuticos del acto de tratamiento.

La respuesta de tratamiento depende de muchos factores, relacionados simplemente con buscar y recibir atención. Estudios recientes han observado una analgesia superior a la historia natural del trastorno cuando los individuos son conscientes que están recibiendo un placebo (placebo abierto). Tales hallazgos sugieren que los pacientes se benefician desde el acto de recibir el tratamiento, y una parte de la respuesta de tratamiento de la TM puede ser atribuida al proceso de recibir la atención.

Reformulando el mecanismo placebo

La terapia manual es diversa, encapsulando enfoques diferentes con mecanismos teóricamente diferentes. Las comparaciones  que se realizan generalmente concluyen que un tipo de TM es tan efectiva como otra para el dolor, y a pesar de las  diferentes teorías y enfoques, se puede sugerir un común, un mecanismo compartido. Los terapeutas manuales, tienen que invertir una gran cantidad de tiempo en perfeccionar su destreza, y puede que sea un problema presentar el placebo como principal motor de los efectos de la TM. Además, los mecanismos placebo, son efectos neurofisiológicos activos generados e influenciados por las expectativas y las experiencias de recibir un tratamiento de un profesional altamente cualificado y entrenado. Sin embargo, los mecanismos placebo pueden primar de aumentar la efectividad de la TM o puede servir como un mecanismo principal de la TM. Los terapeutas manuales deben continuar persiguiendo la excelencia clínica, pero hay que entender que el entrenamiento de tantas horas destinadas a perfeccionar la destreza manual puede que no de resultados mejores, no estrictamente de la aplicación con precisión, sino de la mejora de factores externos relacionados con la reputación, la confianza y la alianza terapéutica. Para mejorar el servicio hacia nuestro pacientes, debemos pararnos a considerar al placebo como un punto de referencia de una intervención ineficaz y aceptar al mecanismo placebo como una parte del tratamiento del dolor. ¿Acogeríamos más fácilmente “la capacidad de preparar una respuesta neurofisiológica de modulación endógena de dolor” o “los efectos activos del sistema nervioso” como una explicación importante de mejora de nuestros pacientes?

En conclusión, igual que invertimos tiempo en mejorar nuestros técnicas de tratamiento hay que mejorar nuestras técnicas de habilidad social, que permitan mejorar nuestra confianza, comunicación, alianza y adherencia terapéutica, y a partir de esto asumir que los mecanismos placebo, no son solo una parte pasiva de la terapia y que pueden ayudar a potenciar los resultados de nuestras técnicas, es decir potenciar la capacidad neurofisiológica de modulación endógena de dolor.

Referencias:

(1) Klinger, R., Kothe, R., Schmitz, J., Kamping, S., & Flor, H. (2017). Placebo effects of a sham opioid solution: a randomized controlled study in patients with chronic low back pain. Pain158(10), 1893-1902.

(2) Riley, S. P., Bialosky, J., Cote, M. P., Swanson, B. T., Tafuto, V., Sizer, P. S., & Brismée, J. M. (2015). Thoracic spinal manipulation for musculoskeletal shoulder pain: Can an instructional set change patient expectation and outcome?. Manual therapy20(3), 469-474.

(3) Falla, D., & Hodges, P. W. (2017). Individualized Exercise Interventions for Spinal Pain. Exercise and sport sciences reviews45(2), 105-115.

Artículo principal:  Bialosky, J. E., Bishop, M. D., & Penza, C. W. (2017). Placebo Mechanisms of Manual Therapy: A Sheep in Wolf’s Clothing?. journal of orthopaedic & sports physical therapy47(5), 301-304.

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