CONSIDERACIONES EN LA PAUTA DE EJERCICIO TERAPÉUTICO EN LA DISFUNCIÓN DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR

INTRODUCCIÓN

La disfunción del tendón del tibial posterior (DTTP) se ha descrito como una repentina o progresiva pérdida de fuerza del tendón del tibial posterior.

Puede ser debida a lesión traumática aguda, sinovitis inflamatoria debido a un sobreuso mecánico, a enfermedad sistémica o degeneración crónica del tendón, pero se considera en líneas generales como una condición multifactorial.1

Descriptivamente se puede dividir la disfunción del tibial posterior en 3 etapas:

Estadío I: Caracterizado por edema medio, dolor medial en tobillo, ´´heel rise“ normal pero posiblemente dolorosa, y sin deformidad.

Estadío 2: Caracterizado por progresivo aplanamiento del arco, con un mediopié en abducción, indicando deformidad del mediopié secundaria. El retropié es todavía flexible, pero el tendón es funcionalmente incompetente o está roto y los pacientes son incapaces comúnmente de hacer una puesta en puntillas.

Estadío 3: Incluye todos los signos de etapa 2, pero la deformidad del retropié ha llegado a ser fija. En casos más graves puede haber dolor entre calcáneo y peroné, debido a contacto lateral2.

Estadío 4: Myerson and Corrigan añadieron la etapa IV para pacientes que presentaban caída en valgo del calcáneo, llevando a degeneración tibioastragalina lateral3.

En cuanto al estudio del tratamiento de la DTTP, se han investigado medidas quirúrgicas y medidas conservadores. En cuanto al ejercicio terapéutico, solamente se ha estudiado su efecto en los estadíos I y II4.

Teniendo en cuenta lo descrito previamente, el objetivo de este trabajo es revisar lo escrito hasta la actualidad, en relación con el ejercicio terapéutico en DTTP y proponer una guía en la estructuración de ejercicios.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos Pubmed. Fueron utilizados dos conjuntos de términos. El primero contenía ´´tibialis“AND´´posterior“ AND ´´exercise“. El segundo contenía ´´posterior“AND ´´tibial“AND´´exercise“. En las búsquedas se estableció que los dos primeros términos apareciesen en el título y el último en cualquier parte del artículo.

En la primera búsqueda se obtuvieron 28 artículos, en la segunda 35 resultados. De este total, se descartaron todos aquellos artículos en los que no se hablase de ejercicio terapéutico en DTTP o de estrategias de activación del músculo tibial posterior. Finalmente seleccionaron 5 artículos5-8.

DESARROLLO

Actividad selectiva del músculo tibial posterior

En 2004, Kulig et al.7 llevaron a cabo un estudio con el objetivo de observar qué ejercicios activaban de manera más específica el músculo tibial posterior.

Para ello reclutaron 5 sujetos asintomáticos con morfología normal del pie. Cada individuo realizó una sesión de cada ejercicio con una semana de separación, en la cual, realizaba 3 series de 30 repeticiones. Los ejercicios comparados fueron: Aducción en cadena cerrada resistida, puntilla unilateral, supinación resistida en cadena abierta. Todos los ejercicios, realizados en concéntrico y excéntrico.

add cadena cerrada
Imagen 1. Aducción en cadena cerrada resistida
puntillas unilateral
Imagen 2. Puntillas unilateral
supinación resistida en cadena abierta
Imagen 3. Supinación en cadena abierta resistida

Antes y después de cada sesión de ejercicios, se realizó una resonancia magnética, que permitió valorar cambios en la actividad muscular de musculatura movilizadora de tobillo, puesto que estos cambios se veían reflejados en los cambios de señal, fruto de alteraciones en la concentración de productos citoplasmático, derivados del metabolismo celular.

Tras la valoración de los cortes transversales del tercio proximal de pierna, se analizó estadísticamente el porcentaje de cambio de actividad.

Tras el análisis estadístico se observó que en la aducción en cadena cerrada la actividad del músculo tibial posterior aumentó un 50%, en la puntilla unilateral un 27% y en la supinación en cadena abierta aumentó un 26 %. En la aducción la media de aumento de actividad de los otros músculos fue menos de un 5%; en la puntilla, el sóleo aumento un 39%, el peroneo largo un 57% y el gastrocnemio medial un 99%; en la supinación el cambio medio fue de menos de un 10 %.  Además, la activación del tibial posterior fue significativamente mayor durante la aducción del pie que durante la supinación del pie (P=0.021)

Conclusiones

El ejercicio de aducción del pie es el ejercicio que de manera más selectiva activa el músculo tibial posterior y por tanto debería tenerse en cuenta para trabajar este músculo y su tendón.

Más investigación se precisa para valorar si dolor y deformidad influye en la activación del tibial posterior.

Actividad selectiva del músculo tibial posterior

Kulig et al.8 estudiaron el efecto del uso de ortesis en la activación del músculo tibial posterior en sujetos con pie plano.

Para ello, reclutaron a 6 pacientes asintomáticos con pie plano.

Realizaron un ejercicio de aducción en cadena cerrada descalzos y con una semana de separación, con ortesis no prescrita y calzado. Antes y después de cada ejercicio, se hizo una resonancia para valorar cambios en la actividad muscular.

Tras la evaluación de los resultados se observó un aumento de actividad del tibial posterior, en sujetos tanto con zapatos y ortesis como descalzos.

El tibial posterior aumentó su señal un 54% durante la actividad con ortesis y zapatos, mientras que descalzo aumentó un 29%, esta diferencia fue significativa (P=0.019).

Conclusiones

La activación de músculo tibial posterior en pie plano con ortesis fue similar al de músculo tibial posterior sin ortesis y pie normal visto en estudio previo (50%).

En casos en los que una activación selectiva de tibial posterior se requiera, el uso de ortesis más calzado puede ayudar a conseguirlo.

Ejercicio terapéutico y ortesis para disfunción del tendón del tibial posterior en estadios I y II

Alvarez et al.5  realizaron un estudio prospectivo observacional con el objetivo de determinar déficits de fuerza en musculatura de tobillo y determinar si el tratamiento de etapas I y II de DTTP con un programa de ejercicios estructurado y ortesis podía disminuir el dolor y aumentar los niveles de actividad de manera satisfactoria en los pacientes

Para ello, participaron 47 pacientes con DTT con una media del dolor de 135 días, en etapas I y II. Todos los pacientes fueron tratados mediante ortesis y un programa de ejercicios progresivos.

Se utilizaron 2 tipos de ortesis, una articulada para pie y tobillo (SAAFO) o una ortesis de pie (FO).

En cuanto al programa de rehabilitación, constaba de una pretratamiento y 3 fases de tratamiento (Tabla 1). La fase de pretratamiento, enfrentar plantas de los pies en casa, aumentando repeticiones progresivamente durante 10 a 21 días, hasta intentar alcanzar 300 repeticiones de una serie.

En la fase I se valoró la fuerza isocinética en diferentes movimientos de tobillo, dolor mediante EVA, capacidad para ponerse de puntillas, y para caminar de puntillas. Además, se iniciaron ejercicios de eversión, inversión y flexión dorsal concéntrica y excéntrica con banda elástica roja (200 repeticiones) y estiramientos en dorsiflexión.

En la fase II se realizaban entre 2 a 6 sesiones, sesiones tras las cuales, se iniciaba la fase III que era de valoración, y si pacientes mejoraban se aumentaba la dificultad en fase II. En fase II se iniciaron ejercicios con la banda elástica de menor resistencia, ejercicios isocinéticos en diferentes posiciones en sistema KinCOM, puntillas bipodales, trabajo con Biomechanical Ankle platform System Board(BAPS), estiramientos en dorsiflexión y marcha en puntillas. El objetivo fue llegar a hacer 200 repeticiones con banda azul, 200 repeticiones de ejercicios isocinéticos a la máxima fuerza conseguida, 50 puntillas unipodales, 40 repeticiones en 5 direcciones en el BAPS, 150 pies andando de puntillas.

Si se llegaba a una meseta, la fase 3 no se superaba o mejora mínima era notada, se le ofrecía al paciente operación.

Imagen 1
Tabla 1. Estructuración de ejercicios propuesta por Alvarez et al.

Tras la evaluación y análisis estadístico se observó que la fuerza concéntrica y excéntrica en inversión, eversión, flexión plantar, flexión dorsal era menor en el lado doloroso o más doloroso que en el contralateral (P<0.001). Tras la intervención, se observó que hubo una mejora significativa del dolor (P<0.001), aumentó significativamente el número de pacientes que pudieron hacer puntillas unipodales sin dolor (P<0.001), mejoró significativamente la distancia que pacientes pudieron caminar (P<0.001), mejoró significativamente en todas las direcciones (P<0.001).

Conclusiones

Pacientes con DTTP en estadio I y II de DTTP, mostraron debilidad de todos los grupos de músculos largos del tobillo y el pie en pacientes con DTTP en estadio I y II.

Después de una media de 10 sesiones de fisioterapia supervisada (más ejercicio domiciliario) combinada con ortesis a lo largo de 4 meses, la mayoría de pacientes tuvieron mínimo o no tuvieron dolor, pudieron caminar sobre puntillas, mejoraron en la distancia de caminar y pudieron hace unas puntillas unilaterales indoloras.

El programa descrito puede ser útil como tratamiento en pacientes con DTTP sin rotura completa del tendón o deformidad fija como alternativa a operación.

Efecto de ortesis más ejercicios concéntricos o concéntricos en disfunción del tendón del tibial posterior

Kulig et al. en 20096, hicieron un ensayo controlado aleatorizado (ECA) compararon los efectos de los ejercicios excéntricos, concéntricos, ortesis personalizadas, y estiramientos, combinados durante 12 semanas de diferentes maneras. Para ello, reclutaron a 36 participantes con disfunción del tendón del tibial posterior en estadío I o II con más de tres meses de duración y los dividieron en tres grupos: un grupo (n=12) recibió como tratamiento ortesis y estiramiento gastrosóleo((O); otro grupo (n=12) recibió ortesis, ejercicios concéntricos y estiramiento gastrosóleo (OC); y otro grupo (n=12) recibió órtesis, ejercicios excéntricos y estiramiento gastrosóleo. Los estiramientos empezaron a realizarse tras la primera evaluación y hasta el final. Uso de ortesis y ejercicios se iniciaron tras las primera o segunda semana, y se mantuvieron 10 semanas (Tabla 2).

Se valoró antes y después mediante el cuestionario de índice de función del pie (FFI) y el test de 5 minutos marcha (T5MM); y el dolor después del T5MM mediante escala EVA.

Tras las valoraciones se observó, una adherencia a ortesis del 100% a las ortesis del 100% y a los ejercicios entre el 39%- 98%. Para la subcategoría del dolor del FFI, hubo una mejora clínicamente significativa (12.3) en todos los grupos, pero el que mayor cambio mostró fue el grupo OE, existiendo diferencias significativas entre los grupos (P=0.048).. En la EVA, todos los grupos superaron el cambio mínimamente significativo (13mm), pero no hubo diferencia significativa entre ellos. En la categoría de discapacidad del FFI, todos los grupos excedieron lo mínimamente significativo, sin embargo, el OE alcanzó una mejora 2 veces mayor que los otros grupos, además existieron diferencias significativas entre grupos (P<0.036). En el FFI en general, todos los grupos superan los mínimamente significativo (6.5), pero el grupo OE presentó mayor mejora, además se encontraron diferencias significativas entre grupos (P= 0.042).

Conclusiones

Adultos DTTP en estadío I y II, presentaron mejoras clínicamente significativas mediante el tratamiento OE, OC y O.

La mejora mediante ejercicios excéntrico fue mayor, sin embargo, debido a que existieron desde la medición inicial diferencias significativas entre los tres grupos (por ello se realizaron repetidas medidas de análisis de covarianza) la superioridad de resultados entre intervenciones no se puede afirmar de manera clara.

Se precisan estudios para valorar si hay cambios estructurales en el tendón con los ejercicios.

Efectos de ejercicios excéntricos en el dolor, la función y la estructura en tendinopatía del tendón del músculo tibial posterior

Kulig et al.9 realizaron un estudio con el objetivo de investigar los efectos de los ejercicios excéntricos, ortesis personalizadas y estiramientos  de gemelos y sóleo en el dolor, la función y la estructura del tendón del tibial posterior.

Para ello, reclutaron a 10 personas con tendinopatía del tibial posterior. La intervención consistió en la utilización de ortesis y la realización de estiramientos con calzado y ortesis durante 12 semanas de intervención y 6 meses posteriores. Tras dos semanas del inicio de la investigación, se iniciaron ejercicios excéntricos durante 10 semanas.

Se realizaron valoraciones antes de intervención, después de intervención y a los seis meses de la intervención. Se realizó la valoración de la función mediante el FFI; de la marcha mediante el T5MM; el dolor después de T5MM mediante EVA; fuerza funcional mediante single heel rise test (SHRT); la actividad durante una semana mediante la Physical Activity Scale (PAS); estado del paciente con respecto al inicio mediante la Global Rating Scale (GRS); se valoró el estado de los dos tibiales posteriores mediante ecografía.

Cuestionarios se pasaron pre, post y a los 6 meses; GRS solo se pasó a los 6 meses; el SHRT, el T5MM, EVA tras T5MM y ecografía se realizaron antes y después de intervención.

Tras las valoraciones, se observó en el FFI, una mejora entre la medición inicial y tras intervención (P=0.0036) y entre la medición inicial y la medición a los 6 meses (P=0.017).  En la categoría del dolor se observó una disminución entre la medición inicial y medición tras intervención (P=0.0003); y entre la medición inicial y a los 6 meses(P=0.0013). En la categoría de discapacidad se observó disminución entre la medición inicial y la medición después de la intervención (P=0.013). Se observó disminución en el dolor tras T5MM (P=0.029).  El número de repeticiones en el SHRT fue diferente entre los miembros sanos y los dolorosos. (P= 0.025). Tras la intervención, el lado con dolor mostró un aumento significativo en las puntillas realizadas (P=0.041). En la evaluación ecográfica inicial, los tendones dolorosos mostraron imagen de degeneración, estos cambios permanecieron tras la intervención; 6 tendones dolorosos mostraron neovascularización antes y después de intervención. La imagen en tendones asintomáticos fue normal antes y después.

Conclusiones

Pacientes con tendinosis parecen responder bien a una intervención de ortesis, estiramientos y ejercicios excéntricos de 12 semanas, observándose disminución de dolor y mejora en función que se mantiene 6 meses.

Los cambios mostrados en dolor y función no parecen estar relacionados con cambios en tendón tras un protocolo de 12 semanas de ortesis, estiramientos y ejercicios.

CONCLUSIONES DEL TRABAJO

Los estadios I y II de la DTTP parecen ser lo más susceptibles a ser tratados mediante un protocolo de ejercicio terapéutico.

Tanto el ejercicio de aducción del pie en cadena cerrada resistido, el ejercicio de puntillas unipodales, así como el ejercicio de supinación activan al músculo tibial posterior, siendo el primero, el que lo activa de manera más selectiva.

Realizar ejercicio de aducción con ortesis y calzado, parece favorecer la activación de tibial posterior en pacientes con pie plano.

Dos tipos de ejercicios parecen producir mejora en la DTTP: Por un lado, ejercicios funcionales, aislados e isocinéticos tanto en concéntrico como en excéntricos, con elevado número de repeticiones y dificultad progresiva durante 4 meses; por otro lado, ejercicios excéntricos o concéntricos en series de 3 y 15 repeticiones, con aumento progresivo de la carga durante 10 semanas.

El primer tipo de ejercicios parece producir mejora en combinación con ortesis y estiramientos, durante 4 meses, mientras que el segundo tipo de ejercicio parece producir mejora en combinación con ortesis y estiramientos en un periodo de 3, habiéndose observado mantenimiento de esta a los 6 meses.

El tendón es una estructura que responde bien a la carga, sin embargo, está tiene que ser aplicada de manera graduada. La incapacidad para realizar un ejercicio parece ser una buena referencia a tomar en cuenta para graduarla.

La mejora en sintomatología no parece estar relacionada con cambios estructurales, evaluaciones más largo plazo o protocolos de mayor duración, podrían incluirse en futuros trabajos.

Se precisa de más estudios y de mayor calidad metodológica, para poder confirmar de manera clara lo observado en la bibliografía revisada.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bowring B, Chockalingam N. A clinical guideline for the conservative management of tibialis posterior tendon dysfunction. The Foot. 2009;19(4):211-217.
  2. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop. 1989;239:196-206.
  3. Myerson MS, Corrigan J. Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics. 1996;19(5):383-388.
  4. Yao K, Yang TX, Yew WP. Posterior tibialis tendon dysfunction: Overview of evaluation and management. Orthopedics. 2015;38(6):385-391.
  5. Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL. Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured nonoperative management protocol: An orthosis and exercise program. Foot & ankle international. 2006;27(1):2-8.
  6. Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, et al. Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: A randomized controlled trial. Phys Ther. 2009;89(1):26-37.
  7. Kulig K, Burnfield JM, Requejo SM, Sperry M, Terk M. Selective activation of tibialis posterior: Evaluation by magnetic resonance imaging. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(5):862-867. doi: 00005768-200405000-00019 [pii].
  8. Kulig K, Burnfield JM, Reischl S, Requejo SM, Blanco CE, Thordarson DB. Effect of foot orthoses on tibialis posterior activation in persons with pes planus. Med Sci Sports Exerc. 2005;37(1):24-29.
  9. Kulig K, Lederhaus ES, Reischl S, Arya S, Bashford G. Effect of eccentric exercise program for early tibialis posterior tendinopathy. Foot & ankle international. 2009;30(9):877-885.

Autor: Gómez- Chiguano, Guido Fabián.

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