CONSENSO INTERNACIONAL EN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CONSIDERACIONES CLÍNICAS DE LOS PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES: UN ESTUDIO DELPHI.

infografia delphi PGM

En esta entrada se realiza un pequeño análisis e infografía sobre un interesante y reciente artículo publicado por César Fernández de las Peñas y Jan Dommerholt en la revista Pain Medicine (International Consensus on Diagnostic Criteria and Clinical Considerations of Myofascial Trigger Points: A Delphi Study). En él se analizan las respuestas dadas por un grupo de expertos del Dolor Miofascial sobre los Puntos Gatillo Miofasciales (PGM) y sus criterios diagnósticos.

El Síndrome de Dolor Miofascial es una condición dolorosa común caracterizada por la presencia de Puntos Gatillo Miofasciales (“Trigger Points”). Su definición más aceptada es “un nódulo hiperirritable en la musculatura esquelética que se asocia con un nódulo palpable hipersensible dentro de una banda tensa. El nódulo es doloroso a la compresión manual y puede provocar dolor referido, sensibilidad, disfunción motora y fenómenos autónomos” (1).

Aunque los Puntos Gatillo son muy estudiados y valorados en la práctica clínica, no hay demasiado consenso entre clínicos e investigadores en los criterios diagnósticos.

Además de los criterios diagnósticos, es reseñable que diversos estudios señalan la importancia de la experiencia del evaluador para tener fiabilidad en los hallazgos obtenidos, lo que dificulta más la generalización de estos criterios y su aplicabilidad a nivel clínico e investigador.

Es importante, por su relevancia clínica, diferenciar entre PGM activos y latentes. Existen definiciones clásicas como la de Simons et al. (1) para diferenciar entre sus características, aunque se van desarrollando definiciones nuevas más adaptadas a las investigaciones recientes. Así, se definen clásicamente como:

  • Un PGM activo es aquel que causa una queja clínica de dolor. Presenta sensibilidad, impide la elongación completa del músculo, debilidad, refiere un dolor reconocible por el paciente a la compresión, y produce una respuesta de espasmo local cuando se le estimula. Produce dolor referido y fenómenos autónomos.
  • Un PGM latente se define como aquel que es clínicamente inactivo con respecto al dolor espontáneo. Produce dolor cuando se estimula (palpación). Puede tener las otras características de los PGM Activos y siempre está presente en una banda tensa que incrementa la tensión muscular y disminuye el rango de movimiento (1).

El proceso diagnóstico del Síndrome de Dolor Miofascial es todavía complejo, ya que fundamentalmente carece de instrumentos validados para su detección y de un “gold standard” diagnóstico.

Por tanto los autores del presente estudio realizaron el primer paso para el consenso entre expertos internacionales en cuanto a los criterios diagnósticos de los Puntos Gatillo Miofasciales, y su clasificación entre puntos activos y latentes, y así aclarar diversos aspectos del Dolor Miofascial.

MÉTODOS

Se realizó una encuesta diseñada según las guías internacionales para encontrar un consenso en la definición y en los criterios diagnósticos de los puntos gatillo.

En esta investigación se llevó a cabo un estudio Delphi, que es básicamente un tipo de estudio prospectivo que se utiliza para obtener información esencialmente cualitativa, obtenida a través de cuestionarios, en el que participan expertos de una materia específica.

En este caso, se utiliza esta metodología para intentar lograr una respuesta consensuada entre expertos del Dolor miofascial y los Puntos Gatillo, a través de una serie de “rondas” de preguntas (en este caso 3).

La encuesta fue elaborada por 4 fisioterapeutas expertos, guiados mediante una evaluación de la literatura existente (en las bases de datos principales: PubMed, EMBASE, etc.) sobre evaluación física, signos y síntomas relacionados con el diagnóstico de los Puntos Gatillo Miofasciales.

Ronda Delphi 1: con el objetivo de diagnosticar puntos gatillo se propusieron cuatro hallazgos palpatorios (banda tensa, punto hipersensible, respuesta de espasmo local, signo de salto) y cuatro signos/síntomas (dolor referido, dolor a la contracción muscular, dolor al estiramiento y rango de movimiento restringido), entre los que tenían que considerarlos como “esenciales” o “confirmatorios”.

En cuanto a puntos gatillo activos, la principal pregunta cerrada propuesta fue:

“¿Cree usted que las personas con dolor crónico, subagudo o agudo que son asintomáticas en el momento del examen clínico pueden tener Puntos Gatillo Activos?”

Fueron preguntados también si creen que hay una localización particular “fija” de los puntos gatillo como los marcados en el Manual de Puntos Gatillo de Simons et al. (1).

Sobre el dolor referido, se pidió a los expertos que seleccionaran los síntomas que consideran como dolor referido entre estos: dolor sordo, dolor quemante, dolor profundo, dolor que se expande a un área alejada, dolor de presión, entumecimiento, hormigueo y pinchazos. Finalmente se les preguntó si ellos esperan con un paciente obtener un patrón de dolor referido concreto o típico de un músculo específico (como los descritos por Simons et al.).

En la Ronda 2 todas las respuestas elegidas por más del 70% de los participantes fueron consideradas para posterior reevaluación.

En esta segunda ronda fue incluida una pregunta abierta. Se solicitó a los expertos que expresaran una breve frase resumiendo las diferencias en el examen clínico entre Puntos Gatillo activos y latentes.

La Ronda 3 fue similar a la segunda, valorando las respuestas que habían seleccionado más del 70% de los expertos.

El único tema que añadieron en esta ronda fue la presencia de dolor referido como un criterio esencial de los puntos activos o latentes.

RESULTADOS

Se realizaron las encuestas a 60 expertos de 12 países a lo largo del mundo. La mayoría son fisioterapeutas (88%), aunque también había médicos. La media de tiempo de práctica clínica es de 20,1 años.

Ronda Delphi 1

  • Criterios diagnosticos. De todos los hallazgos palpatorios y conjunto de signos y síntomas, solo dos hallazgos palpatorios y un síntoma fueron asignados como criterio esencial para el diagnóstico de Punto gatillo (por más del 70% de los expertos):

Presencia de banda tensa (N=56, 93%)

-Un punto hipersensible (N=46, 76,5%)

-Dolor referido (N=43, 71,5%).

El 60% de los expertos recalcaron la importancia de la combinación de los tres ítems para el diagnóstico de PGM.

  • Puntos activos VS latentes. El 88,5% de los expertos reflejaron que la presencia de banda tensa y nódulo o punto hipersensible está presente en ambos tipos de PGM, la diferencia principal es que el activo debería reproducir la sintomatología del paciente (N=46, 76,7%). En la figura  se muestra la tabla original que expresa estos datos (Figura 1).figura 1 criterios diagnosticos
  • Dolor referido. Los síntomas principales elegidos (al menos el 70% de los expertos) para describir el dolor referido fueron: dolor que se extiende a un área lejana (N=58), dolor profundo (N=56) y dolor sordo (N=42). Otros síntomas señalados por el 60% fueron
  • Localización de Puntos gatillo y dolor referido. El 70% de los expertos no esperaba un patrón particular de dolor referido para un músculo concreto, aunque la mayoría coincidían en que los patrones de dolor descritos por Travel y Simons son los más comunes en la práctica clínica.
  • Es reseñable que el 86,5% de los expertos no consideraban las localizaciones clásicas mostradas por Travel y Simons (las X marcadas en las imágenes del Manual de Puntos Gatillo) como específicas para la localización de un Punto Gatillo. La siguiente imagen muestra una imagen clásica de este manual (1):figura 2 Simons

Ronda Delphi 2

En ella, 40 expertos (66.5%) consideraron una agrupación criterios mínimos para el diagnóstico de un punto gatillo: presencia de una banda tensa, un punto hipersensible, y presencia de dolor referido.

En cuanto al dolor referido, el 78,5% de los expertos estaban de acuerdo en que dicho dolor referido de un punto gatillo podría presentar distintas sensaciones, no solo dolor. El 70% de los expertos, como se ha señalado previamente, no esperan un patrón de dolor referido predefinido por cada músculo, y el 83,5% expresaron que no consideraban que los puntos gatillo tuvieran una localización específica.

La mayoría de expertos (83,5%) señalaron, en la pregunta abierta, que la principal diferencia entre puntos gatillo activos y latentes es la reproducción de algún síntoma de los que experimenta el paciente.

El diagnóstico de punto gatillo latente es controvertido, ya que solo el 30% de expertos consideró la presencia de dolor referido como criterio esencial.

Además, el 85% de los entrevistados consideró que los pacientes con dolor agudo o crónico que son asintomáticos en el momento del examen pueden tener Puntos Gatillo activos. Se expresó como ejemplo:

“Los pacientes con una historia de migraña que atienden en clínica pueden tener Puntos Gatillo activos incluso si no tienen un episodio de migraña en el momento de la visita”

Delphi Round 3

Finalmente, el 55% de los expertos consideraron que el dolor referido debería estar presente para el diagnóstico de Punto Gatillo. Aun así, el 45% argumentaron que algunos Puntos Gatillo, en particular los latentes, no tienen por qué caracterizarse por el dolor referido  provocado durante el examen clínico.

 

DISCUSIÓN

A través de esta metodología, estos autores establecen el primer consenso entre expertos en cuanto a los criterios diagnósticos de los Puntos Gatillo Miofasciales:

-Criterios diagnósticos: se señalan principalmente tres: presencia de banda tensa, un nódulo hipersensible y dolor referido. En diversos estudios incluyen también la respuesta de espasmo local.

La presencia de una banda tensa y un nódulo hipersensible son los hallazgos palpatorios más fiables, mostrando una fiabilidad inter-evaluador desde moderada (k=0,50) a casi perfecta (k=0,99). El dolor referido mostró también una fiabilidad moderada (k=0,57) a excelente (k=0,84) (2).

La respuesta de espasmo local parece menos fiable, puede considerarse un criterio a considerar, pero no esencial.

Hay que tener en cuenta también la fiabilidad de estos criterios diagnósticos según diversos factores, como la experiencia del profesional o la profundidad del músculo evaluado.

Además, los autores reflejan que algunos autores han cuestionado la asociación entre los conceptos de Síndrome de Dolor Miofascial y  el de los Puntos Gatillo Miofasciales. Por tanto no pueden saber si el Síndrome de Dolor Miofascial es simplemente debido a la presencia de Puntos Gatillo o influyen otros factores. Así, este estudio se centra en el diagnóstico de Puntos Gatillo, y no del Síndrome de Dolor Miofascial.

-Dolor referido.

Originalmente se definió por Simons et al. como “el dolor que surge de un Punto Gatillo, pero es sentido a distancia, en ocasiones remotamente de su fuente. El patrón de dolor referido que se reproduce está relacionado con su sitio de origen”. Se ha definido también como “un fenómeno sensoriomotor tal como dolor, sensibilidad, actividad de unidad motora aumentada (espasmo), vasoconstricción, que suele ocurrir a distancia del Punto Gatillo” (1).

Las sensaciones principales que han surgido en el estudio fueron:

  • Dolor que se expande a una zona distante
  • Dolor profundo
  • Dolor sordo
  • Estremecimiento
  • Dolor quemante.

Hay evidencia que muestra que los Puntos Gatillo pueden provocar dolor que imita otros síntomas, como el dolor provocado en la cefalea tensional, dolores provocados en migrañas o síntomas similares a neuropatías periféricas como el Síndrome del Túnel del Carpo.

Los autores señalan que es posible que “sensación referida” podría ser mejor término  que “dolor referido” para definir estas sensaciones.

-Puntos Gatillo Activos y Latentes.

La distinción entre activos y latentes es aceptada ampliamente en la literatura. Simons et al. determinaron que la principal diferencia es que el punto gatillo activo está relacionado con dolor espontaneo y continuo en el tiempo, mientras que el latente solo produce dolor cuando es estimulado.

Se pone como ejemplo a los pacientes con historia de migraña que pueden mostrar Puntos Gatillo activos cuando acuden a una clínica sin tener un episodio de migraña en ese momento.

La mayoría de expertos consultados (84%) acordaban que la principal diferencia es la reproducción de los síntomas experimentados por el paciente.  El reconocimiento del dolor por parte del paciente es el criterio más fiable para reconocerlos, con una fiabilidad desde moderada (k=0,6) en músculos profundos, a excelente (k=0,9) en los superficiales (3).

Por lo tanto, PGM activos deberían definirse como “Puntos Gatillo que tras su estimulación reproduce cualquier síntoma experimentado por el paciente, ya sea parcial o completamente, por lo que el síntoma es reconocido como una experiencia familiar para el paciente, aunque puede no estar presente en el momento del examen”. Mientras tanto, los PGM latentes se pueden definir como “Puntos Gatillo que tras su estimulación no reproducen ningún síntoma experimentado previamente por el paciente (sintomático o asintomático) y el sujeto no reconoce el dolor obtenido como familiar”

En cuanto al dolor referido en los Puntos Gatillo latentes, existe debate sobre la inclusión de este síntoma para su diagnóstico (solo el 30% de los expertos lo incluyeron). Entre los investigadores hay variedad de opiniones y algunos estudios han utilizado el dolor referido como criterio de inclusión de PGM latentes, y otros no.

Futuras direcciones en la investigación

Los autores reflejan que la investigación crea un “cluster” o conjunto de criterios diagnósticos para PGM, así como una definición de ambos tipos de puntos. Por tanto se necesitarán futuras investigaciones para comprobar la fiabilidad y la validez de estos criterios.

BIBLIOGRAFÍA

1 Simons DG, Travel JG, Simons LS. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual (Vol. 1) The Upper Half of Body, 2nd edition. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

2 Gerwin RD, Shannon S, Hong C, Hubbard D, Gevirtz R. Inter-rater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 1997;69:65–73.

3 Lucas N, Macaskill P, Irwig L, Moran R, Bogduk N. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: A systematic review of the literature. Clin J Pain 2009;25:80–9.

Autor: Cancela-Cilleruelo, Ignacio

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