FASCITIS PLANTAR

La fascitis plantar es una de los problemas más comunes en miembro inferior. La fascia plantar es la aponeurosis que discurre entre el tubérculo medial del calcáneo hasta insertarse en las falanges. Es una de las responsables del mecanismo de Windlass, cuya función es acortar la distancia entre el calcáneo y los metatarsos para elevar el arco longitudinal medial, lo que se debe producir durante una marcha normal 1. Si existen problemas tanto a nivel muscular como de la propia fascia plantar, o problemas óseos/articulares podría influir en el funcionamiento de este mecanismo.

Su etiología no es del todo clara, ya que parece estar influida por gran cantidad de factores, como la debilidad de la musculatura plantar, flexores y abductor del primer dedo, así como disminución del volumen de la musculatura del antepié. También se han atribuido otras causas como la dinámica plantar, alteraciones estructurales del pie o miembro inferior u otras alteraciones de partes blandas (alteraciones miofasciales de la musculatura de pierna, etc.)

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Imagen 1. Fascia plantar.

La fascitis plantar es un término utilizado que abarca en numerosas ocasiones un gran número de problemas subyacentes. Se caracteriza por un dolor en la zona de la planta del pie, principalmente en la zona posterior (talón) y en el arco interno.

Este dolor se suele exacerbar con la carga del peso corporal, así como en movimientos como la flexión dorsal activa o la extensión metatarsofalángica. Además suele dar más dolor al comienzo del día 2.

Su origen no es claro, ya que afecta tanto a deportistas como a personas sedentarias o ancianos, pero parece que resulta de una sobrecarga cronificada en el tiempo sobre dicha estructura. Así, ciertos deportes como el atletismo es especialmente prevalente al requerir movimientos repetidos de máxima flexión plantar de tobillo y flexión dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas3.

Hay ciertas deformaciones estructurales que pueden influir en la aparición de este dolor, como puede ser la disminución o aumento exagerado del arco plantar, una excesiva pronación del pie, o incluso una debilidad del musculo tibial posterior (encargado del mantenimiento del arco plantar medial).

La musculatura intrínseca del pie, junto con la fascia plantar, se encarga de estabilizar el arco plantar, además de dar información dinámica y control motor del pie4.

Aunque no es del todo conocido, parece que en muchos casos de fascitis plantar (sobre todo de larga duración) puede darse una atrofia o debilidad de la musculatura intrínseca del pie.

Existen estudios realizados en atletas con fascitis en el que reflejan una disminución del volumen muscular en la musculatura del retropié comparada con atletas sanos, y también a nivel global observan esa disminución del volumen de la musculatura intrínseca del pie 5.

Otros estudios realizados con Resonancia Magnética reflejan una disminución del 5,2% del volumen de la musculatura del antepie comparado con sujetos sanos. Estos autores no vieron diferencias significativas en la musculatura total de la planta ni en el tibial posterior 6.

Parece común en investigación, por lo tanto, la atribución de la debilidad o atrofia de la musculatura del antepie a la fascitis plantar, ya que esta es la encargada de estabilizar el arco longitudinal medial.

Se ha estudiado también la influencia de la musculatura de la cadera y pierna en la fascitis plantar. Aunque no parecen tener una relación directa, una reducción en la fuerza de esta musculatura puede alterar la dinámica de la marcha al producir cambios en el alineamiento de las piernas (aducción y rotación interna de caderas y valgo dinámico de rodilla, lo que podría relacionarse con pronación en el pie) 7.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Generalmente el diagnóstico se realiza de forma clínica, aunque suele ser útil la utilización de pruebas diagnósticas:

  • Radiografía: suele ser útil para valorar deformaciones óseas, espolones calcáneos, etc.
  • Ecografía: la más comúnmente utilizada, se puede valorar el estado de los músculos de la planta, el estado de la fascia a nivel vascular, a nivel de engrosamiento, etc.
  • Resonancia magnética

Es importante el diagnóstico diferencial ya que el dolor en esta zona puede producirse, además de por una fascitis plantar, por otras patologías como bursitis (inflamaciones de bursas de la zona), fracturas por estrés de huesos como calcáneo, astrágalo o navicular, o atrapamientos nerviosos del nervio calcáneo medial, nervio plantar lateral o el Síndrome del túnel del tarso. En pacientes jóvenes (8-14 años) podría incluso confundirse con síntomas de la Enfermedad de Sever.

En cuanto a los espolones calcáneos, no está claro su relevancia en los casos de fascitis. Actualmente parece que hay una asociación débil entre la presencia de espolones y padecer fascitis, aunque hay que valorar cada caso según la presentación clínica y las pruebas diagnósticas.

Muchos autores proponen en la actualidad cambiar el término de fascitis a fasciosis por el tipo de proceso degenerativo que se produce, al igual que ocurre en las tendinopatías. En vez de una inflamación, parecen que la fascitis plantar es una degeneración tisular a nivel microscópico y un posterior engrosamiento del tejido valorable en pruebas de imagen.  Esta degeneración es caracterizada por microrroturas y necrosis de ligamentos y fascia plantar y en los músculos flexores plantares en su inserción calcánea, normalmente debido a microtraumas de repetición por sobreuso 1.

Se ha visto un aumento de la vascularización de la fascia plantar proximal en pacientes con fascitis plantar, sobre todo en los 12 primeros meses de la patología. Este proceso es similar al ocurrido en las tendinopatías, donde se ha relacionado el dolor percibido por el paciente con la neovascularizacion de tendón rotuliano y aquíleo.

Estos datos podrían indicar una asociación entre vascularización, dolor y disfunción en el pie en pacientes con fascitis plantar.

El engrosamiento de la fascia también es común en estos pacientes, y se suele relacionar con procesos reparativos de la degeneración tisular o edema. Se calcula que una fascia de más de 4 mm de grosor se puede relacionar con la fascitis plantar8. Un ejemplo se puede ver en las siguientes imágenes ecográficas (Imagen 2), y en la tabla 1.

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Imagen 2. Imagen ecográfica de un pie con fasctitis plantar (A), y dos sin afectación (B y C).

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Tabla 1. Grosor de la fascia plantar e índice de vascularidad en personas sanas y pacientes con fascitis plantar unilateral.

Extraído de: Chen H, Ho H, Ying M, Fu SN. Association between plantar fascia vascularity and morphology and foot dysfunction in individuals with chronic plantar fasciitis. JOSPT. 2013;43(10):727.

Por otro lado es muy común en la práctica clínica encontrar pacientes con dolor en la planta del pie que mejoran con el tratamiento de Puntos Gatillo Miofasciales de músculos tanto de la planta del pie como de tríceps sural, ya que su dolor referido se da en zonas próximas.

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Imagen 3. Puntos gatillo miofasciales y dolor referido de diversos músculos de pie y pierna.

TRATAMIENTO

Los tratamientos utilizados en este ámbito son variados. A continuación se expone un pequeño resumen sobre los tratamientos utilizados comúnmente en esta patología. Una parte de la información se ha basado en una interesante guía de práctica clínica publicada en 2014 por la JOSPT sobre el manejo de este tipo de afecciones9.

Terapia manual:

Estas técnicas parecen de gran utilidad en el manejo del dolor y de la funcionalidad de estos pacientes, y así se refleja en multitud de estudios que utilizan la terapia manual articular, movilización de tejidos blandos, movilización neural10, etc. Aun así es necesaria más investigación para comparar entre estas técnicas, conocer su dosificación, etc.11.

Estiramientos:

Varias revisiones sistemáticas reflejan que puede haber una mejora del dolor (principalmente a corto plazo, entre 1 semana y 4 meses) al realizar estiramientos tanto de músculos de la pierna como del pie. La dosis suele ser de unas 2-3 veces al día, continuo (3 minutos) o intermitente (20 segundos).

En este ámbito es necesario todavía saber qué estiramientos son mejores y en qué dosis para alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos.

Taping / vendajes:

Parece que los vendajes pueden ser útiles en la reducción del dolor a corto plazo (1 semana) y en la mejora de la función. Se suele recomendar realizar vendajes “antipronación” con objetivo correctivo.

Hay estudios que recomiendan la utilización de vendaje elástico (Kinesiotaping) en la musculatura de la pierna, aunque no hay evidencia para recomendarlo.

Ortesis:

Aunque son muy utilizadas en fascitis plantar y otros dolores de pie (como por ejemplo para espolones calcáneos), no hay mucho acuerdo entre autores sobre sus efectos. Hay autores que señalan que las ortesis personalizadas pueden ser beneficiosas en la mejora de la funcionalidad del paciente, pero que no tienen una influencia especialmente positiva sobre el dolor12. Otros autores reflejan que la utilización de ortesis semirrígidas prefabricadas puede tener un efecto positivo moderado en el alivio del dolor y la mejora de la función del pie13.

Hay también ciertos tipos de férulas nocturnas que pueden ser recomendables entre 1 y 3 meses, sobre todo en pacientes con dolor al comienzo del día.

Electroterapia:

Parece que no hay evidencia que respalde el uso de la electroterapia (ultrasonidos, TENS) ya que no se han visto efectos significativos en la sintomatología del paciente. La iontoforesis ha mostrado algún beneficio en ciertos estudios en la reducción del dolor al utilizar dexametasona 0.4%, ketoprofeno o ácido acético 5%, aunque hay muy poca evidencia.

Laser de baja potencia:

Existe muy poca investigación en este ámbito que respalde la efectividad de esta técnica. Se ha visto en algunos estudios pequeños efectos positivos, aunque no parecen del todo claros.

Ondas de choque extracorpóreas:

Esta técnica es comúnmente realizada en casos de fascitis plantar, y parece que puede ser útil en la reducción del dolor. Aun así, hay estudios que reflejan su poca utilidad, además de tener más efectos adversos que otras técnicas14.

Ejercicio terapéutico y reeducación neuromuscular

Esta guía de actuación refleja que no hay demasiada evidencia en este ámbito, aunque cada vez parece más útil prescribir ejercicios de fortalecimiento para controlar la posición del pie y el soporte del peso en las actividades diarias.

Parece que los ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrínseca pueden resultar útiles en la modulación del dolor y en el aumento de la funcionalidad de los pacientes.

Existen varios tipos de ejercicios, como por ejemplo ejercicios generales como excéntricos de la musculatura del tríceps sural (Imagen 4).

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Imagen 4. Ejercicio excéntrico para tríceps sural.

Otro ejercicio clásico en la fascitis es el ejercicio de la toalla, en el que se suele solicitar al paciente que trate de arrastrar una toalla (doblarla) con los dedos de los pies para contraer la musculatura de la planta del pie (Imagen 5).

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Imagen 5. Ejercicio de fortalecimiento de musculatura del pie. Ejercicio de la toalla.

Un ejercicio similar que parece mejor y más específico para la musculatura intrínseca es el ejercicio de acortar el pie o “short foot exercise15 (Imagen 6). El paciente utiliza la musculatura intrínseca para llevar las cabezas de los metatarsianos hacia el talón, lo que provocará una pequeña elevación del arco pero sin solicitar o contraer los flexores largos de los dedos16.

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Imagen 6. Ejercicio de fortalecimiento de la musculatura del pie. “Short foot exercise”.

Punción seca:

Aunque no hay demasiada evidencia de esta técnica, cada vez surgen más investigaciones que la apoyan, y los resultados clínicos de esta técnica, realizada correctamente, parece ser positivos en la reducción del dolor y la funcionalidad de estos pacientes.

Educación y consejo para perder peso

Actualmente no hay evidencia que defienda esta actuación aunque es relativamente común su utilización, y es necesaria más investigación.

Infiltraciones con corticoides:

Hay limitada evidencia que soporte la utilización de esta técnica. Puede tener efectos sobre la reducción del dolor y la inflamación, aunque es importante tener en cuenta los efectos adversos que puede provocar la infiltración de este fármaco: atrofia de la grasa subcutánea, cambios en la pigmentación de la piel, posibles rupturas de la fascia plantar, daño muscular, etc.

Actualmente está siendo cada vez más estudiado y utilizado a nivel clínico las infiltraciones con plasma rico en plaquetas (conocidas como PRPs), y parecen útiles tanto a nivel analgésico como de regeneración de tejidos lesionados, además de reducir así los efectos adversos de las infiltraciones con corticoides. Aun así es necesaria todavía mucha investigación para conocer sus efectos reales y sus efectos a medio-largo plazo.

BIBLIOGRAFÍA

1- Karimzadeh A, Raeissadat SA, Erfani Fam S, Sedighipour L, Babaei-Ghazani A. Autologous whole blood versus corticosteroid local injection in treatment of plantar fasciitis: A randomized, controlled multicenter clinical trial. Clinical Rheumatology. 2017;36(3):661-9

2- Thing J, Maruthappu M, Rogers J. Diagnosis and management of plantar fasciitis in primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2012;62(601):443-4.

3- Landry M. Brukner & Khan’s Clinical Sports MedicineBrukner & Khan’s Clinical Sports Medicine, 4th ed. Brukner Peter Khan Karim Sydney: McGraw-Hill Australia; 2012 ISBN-13 978-0-07099-813-1 1268 p., illus. CAD$167.95. Physiotherapy Canada. 2014;66(1):109-10.

4- McKeon PO, Fourchet F. Freeing the foot: integrating the foot core system into rehabilitation for lower extremity injuries. Clinics in sports medicine. 2015;34(2):347.

5- Cheung RTH, Sze LKY, Mok NW, Ng GYF. Intrinsic foot muscle volume in experienced runners with and without chronic plantar fasciitis. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia. 2016;19(9):713-5.

6- Chang R, Kent-Braun JA, Hamill J. Use of MRI for volume estimation of tibialis posterior and plantar intrinsic foot muscles in healthy and chronic plantar fasciitis limbs. Clinical biomechanics (Bristol, Avon). 2012;27(5):500-5.

7- Kamonseki DH, Gonçalves GA, Yi LC, Júnior IL. Effect of stretching with and without muscle strengthening exercises for the foot and hip in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled single-blind clinical trial. Manual Therapy. 2016;23:76-82.

8- Chen H, Ho H, Ying M, Fu SN. Association between plantar fascia vascularity and morphology and foot dysfunction in individuals with chronic plantar fasciitis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2013;43(10):727.

9- Martin RL, Davenport TE, Reischl SF, McPoil TG, Matheson JW, Wukich DK, et al. Heel pain-plantar fasciitis: revision 2014. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2014;44(11):A1.

10- Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: Differential diagnosis and management. Manual Therapy. 2008;13(2):103-11.

11- Cleland JA, Abbott JH, Kidd MO, Stockwell S, Cheney S, Gerrard DF, et al. Manual physical therapy and exercise versus electrophysical agents and exercise in the management of plantar heel pain: a multicenter randomized clinical trial. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2009;39(8):573.

12- Hawke F, Burns J, Radford JA, du Toit V. Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(3):CD006801.

13- Hume P, Hopkins W, Rome K, Maulder P, Coyle G, Nigg B. Effectiveness of foot orthoses for treatment and prevention of lower limb injuries : a review. Sports medicine (Auckland, N.Z.). 2008;38(9):759.

14- Landorf KB. Plantar heel pain and plantar fasciitis. BMJ clinical evidence. 2015;2015.

15- Lynn SK, Padilla RA, Tsang KKW. Differences in static- and dynamic-balance task performance after 4 weeks of intrinsic-foot-muscle training: the short-foot exercise versus the towel-curl exercise. Journal of sport rehabilitation. 2012;21(4):327.

16- Mulligan EP, Cook PG. Effect of plantar intrinsic muscle training on medial longitudinal arch morphology and dynamic function. Manual therapy. 2013;18(5):425.

Autor: Cancela-Cilleruelo, Ignacio

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