EFECTIVIDAD DE LOS EJERCICIOS EXCÉNTRICOS EN LA TENDINOPATÍA DE LA PORCIÓN MEDIA E INSERCIONAL DEL TENDÓN DE AQUILES

INTRODUCCIÓN

Se calcula que la tendinopatía del tendón de Aquiles afecta a 235 de cada 100.000 habitantes de entre 21 a 60 años 1. A pesar de que existen múltiples artículos en los que se aborda esta condición y su tratamiento, se observa una variabilidad relevante en la terminología utilizada.

En este trabajo se utilizará el término tendinopatía refiriéndose a la existencia de edema, dolor e incapacidad funcional relacionada con el tendón de Aquiles, haciéndose referencia a tendinitis o tendinosis, en los casos en los que exista inflamación o degeneración añadida 2,3.

Otra cosa importante a aclarar, es que la tendinopatía insercional y la de la porción media (no insercional), son dos identidades clínicas diferentes. Resultan de gran utilidad las características con respecto a los síntomas, la localización, los hallazgos clínicos e histopatológicos, propuestos por van Dijk et al.4
tendinopatías definición
Tabla 1. Tipos de tendinopatía aquílea.

En estas dos entidades clínicas existe diferencia en su etiología, mecanismos y por tanto tratamiento.

Dentro de la gran cantidad de tratamientos estudiados para la tendinopatía aquilea, el uso de ejercicios excéntricos ha demostrado ser de las herramientas más efectivas, siendo, por tanto, una opción muy importante, debido a la efectividad ya nombrada y a que es un medio conservador y de bajo precio5-7.

El objetivo de este trabajo será analizar la efectividad del ejercicio excéntrico en la tendinopatía aquílea y si existe una diferencia en el efecto dependiendo si está es de la porción media o insercional.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos Pubmed. Fueron utilizados tres conjuntos de términos. En el primero se estableció que ´´achilles tendinopathy apareciese en el título y que ´´exercises“ apareciese en el título o en el resumen. En el segundo, ´´achilles tendinopathy“`tenía que aparecer en el título y ´´ physiotherapy“ en el título o el resumen. En la última búsqueda, se fijó que ´´ achilles tendinopathy“ apareciese en el título y ´´eccentric“ en el título y el resumen.

Además, con el objetivo de filtrar los artículos, estos tenían que ser ensayos cínicos, revisiones sistemáticas o metaanális, de los últimos 10 años, llevados a cabo en humanos y estar disponibles a texto completo.

En total se obtuvieron 65 resultados. De este total, se descartaron todos aquellos artículos en los que no se diferenciase entre tendinopatía insercional o de la porción media del tendón de Aquiles; aquellos que siendo previos a las revisiones sistemáticas ya fuesen sido analizados en estas; y aquellos que no estuviesen publicados en revistas incluidas en Journal of Citation Reports (JCR). Tras este proceso fueron seleccionados un total de 4 artículos 5,8-10. Siendo, 2 de ellos revisiones sistemáticas y 2 ensayos clínicos.

DESARROLLO

Efectividad en tendinopatía aquílea insercional

Son escasos los artículos con un buen nivel de evidencia científica en los que se estudie la tendinopatía aquílea insercional.

El único estudio que cumplió los criterios de inclusión de este trabajo, fue el escrito por Wiegericnk et al.8

En esta revisión sistemática se analizan los tratamientos existentes para la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles. Se incluyeron artículos en los cuáles se presentasen escalas de dolor, la satisfacción del paciente o se utilizase la American Orthopaedic foot and ankle (AOFAS)-hidnfoot scale score. Se excluyeron las opiniones de experto, las revisiones, artículos en los que no se tratase o se analizase tendinopatías insercionales por separado, artículos en los que hubiesen menos de 10 participantes.

Se realizó una búsqueda en la base de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, y en la Cochrane Database of Clinical and Randomized Controlled Trials. El término de búsqueda fue ´´Achilles“. Se obtuvieron 451 trabajos, seleccionándose finalmente 14, de los cuales 47,11-13, estudiaban el efecto de la los ejercicios excéntricos, y serán analizados en este trabajo.

Fahlstrom et al.13 sometieron a un total de 30 participantes con tendinopatía insercional, siendo en 29 casos unilateral y en un caso bilateral (31 tendones), a un programa de ejercicios excéntricos del complejo gastrosóleo, que se realizarían 2 veces al día, todos los días de la semana durante 12 semanas. En cada tanda de ejercicios se realizaron 3 series de 15 repeticiones. En cada repetición el paciente partía desde flexión plantar máxima hasta flexión dorsal máxima de tobillo. Con una con pierna flexionada (potenciar activación de sóleo) y otra con pierna estirada (potenciar activación de gastrocnemios). El protocolo se realizó con dolor siempre que este no fuese insoportable, y si se conseguía realizar sin dolor, se elevaba la cantidad de carga del paciente, mediante mochila con peso por ejemplo o con máquinas de gimnasio. Este protocolo, es el conocido como protocolo de Alfredson14.

alfredson dolor unilateral soleo blog

Imagen 1. Posición de partida de ejercicio de Alfredson. Desde esta posición el paciente va hacia flexión dorsal máxima. En este caso está trabajando principalmente músculo sóleo.

Tras las 12 semanas de aplicación del protocolo, se observa una mejora significativa (p<.01), en el dolor en la escala visual analógica (EVA) solamente en 10 personas con problemas unilateral (32%). En cuanto a la satisfacción, también solo en diez casos se produjo una satisfacción excelente o buena.

Jonsson et al. realizaron un estudio con 27 pacientes (34 tendones). El protocolo de ejercicios fue prácticamente idéntico al utilizado por el anterior autor (3 series de 15 repeticiones, 2 veces al día, 7 días a la semana, durante 12 semanas), sin embargo, en este caso los ejercicios fueron realizados a nivel suelo y solamente con la pierna estirada. Tras la realización del protocolo, 18 pacientes terminaron satisfechos con el tratamiento, disminuyendo el dolor significativamente (EVA) en este grupo (P<.001).

Knobloch investigó los efectos de la realización del protocolo de Alfredson, pero realizándose el protocolo solamente una vez al día y solamente con la pierna estirada. Se incluyeron 10 sujetos con tendinopatía insercional. Tras doce semanas de protocolo, se observó en estos sujetos una disminución significativa en la escala EVA (P <.002).

En el caso del estudio de Rompe et al., se utilizaron un total de 50 pacientes, de los cuales 25 realizaron un protocolo de ejercicios parecido al utilizado por Fahlstrom et al., variando principalmente en la forma de progresión en las repeticiones y los pesos. El otro grupo recibió ondas de choque. Tras 4 meses del inicio del protocolo, se observó una mejora significativa intragrupo en ambos grupos en VISA-A en la puntuación de la escala Visa A P=.005); el 28 % (7) de los pacientes  que realizaron ejercicios excéntricos  tuvieron mejora completa o gran mejora, mientras que en el grupo que recibió ondas de choque, se observó una mejora completa o gran mejora en el 64% (16) de los pacientes, y la diferencia entre grupos significativa (p< .020); en cuanto al dolor inducido por la carga, ambos grupos mejoraron, pero la mejora del grupo que recibió ondas de choque fue mayor (.004); ambos grupos mejoran el umbral de dolor, pero las ondas de choque produjeron una mayor mejora (p=.002); hubo una mejora de la sensibilidad en los dos grupos, sin embargo la ondas de choque produjeron una mayor mejora (P< .021).

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Tabla 2.  Resultados de artículos que estudian tendinopatía aquílea insercional.

Tras combinarse resultados, se observó como el dolor en una escala visual analógica (EVA) redujo 2.7 puntos y como de 83 pacientes (sumados de tres estudios en los que se valora la satisfacción11,13,15), solamente 35 (42%) estuvieron satisfechos. Es especialmente llamativo, como tras realizar una subdivisión entre pacientes que realizaban los ejercicios utilizando todo el rango de movimiento y pacientes que realizaban ejercicios a nivel de suelo (estresando menos la inserción), se observó que en el primer grupo la disminución en la escala EVA fue de 2.0 puntos y 17 de 56 pacientes (30%) estuvieron satisfechos, mientras que en aquellos en los que se realizaron ejercicios a nivel del suelo, el dolor disminuyó 3.9 puntos y 18 de 27 pacientes (67%) estuvieron satisfechos.

Conclusiones del artículo

Parece ser que los efectos de los ejercicios excéntricos en pacientes con tendinopatía aquilea insercional, en cuanto a dolor y satisfacción, no son tan relevantes como los obtenidos en los estudios realizados en tendinopatía de la porción media, por lo que, para esta condición, parece no ser el primer tratamiento de elección.

Los ejercicios realizados a nivel de suelo, podían tener mejores resultados que los tradicionalmente utilizados, por lo que, el foco del tratamiento excéntrico debería centrarse en este tipo de ejercicios, sin embargo, en este trabajo, solamente un artículo estudió este tipo de ejercicios.

Efectividad de Ejercicios Excéntricos en la porción media de tendón de Aquiles

Con el objetivo de estudiar qué efectos tienen estos ejercicios en la porción media del tendón de Aquiles se seleccionaron 3 artículos5,6,9:

  • Tratamiento no quirúrgico de la tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles: Revisión sistemática.

En esta revisión sistemática, Magnussen et al., recopilaron   la evidencia disponible hasta entonces para el tratamiento no quirúrgico de la tendinopatía del tendón de Aquiles.

Para ello, hicieron una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL y Cochrane Central Register of Controlled Trials. Obtuvieron un total de 707 trabajos. Establecieron como criterios de inclusión que lo artículos fuesen ensayos clínicos controlados aleatorizados y que se centrasen sobre la porción media del tendón. Se excluyeron aquellos que se centrasen en tendinopatía insercional o que no distinguiesen el tipo de tendinopatía. Tras la selección de artículos, se obtuvieron 16 resultados. De estos 16, 8 artículos incluyeron ejercicios excéntricos en su protocolo. En este trabajo, aquellos estudios en los que no existiese un grupo en el cual se hiciesen únicamente ejercicios excéntricos, fueron excluidos16-18. Se seleccionaron finalmente 4 trabajos19-22.

En un trabajo de Rompe et al., de 2007,19se incluyen 75 pacientes con una evolución de más de seis meses, 25 siguieron un protocolo de Alfredson con aumento de repeticiones y cargas progresivas (grupo 1), otros 25 recibieron ondas de choque radiales (grupo 2) (3 sesiones con una semana de separación) y otros 25 no recibieron tratamiento en concreto (recibieron seguimiento y conejos generales de su médico) (grupo 3). Se observaron a los 4 meses de la primer medición, una mejora significativa en el VISA-A tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 (p< .001), mejoras que fueron significativas con respecto al grupo 3 (p< .001), entre grupo 1 y 2 no existió diferencia significativa; en cuanto al dolor inducido por la carga, el grupo 1 y el 2 presentaron mejoras significativas, que fueron significativamente mayores que grupo 3 (p<.001); en cuanto a los valores del dolor en la zona más dolorosa, todos los grupos mejoraron significativamente (p< .001) y no existieron diferencias significativas entre ellos (p< .001); los pacientes del grupo 1 y 2 estuvieron significativamente más satisfechos que los del grupo 3 (p< .001).

Mafi et al., en 2001, incluyeron 44 pacientes, los cuales fueron asignados al grupo 1 (22), que realizó un protocolo de Alfredson, y el grupo 2, que realizó un protocolo progresivo de ejercicios concéntricos (22). Tras 12 semanas de protocolo, se observa que en el grupo 1, el 82% (18/22) estuvieron satisfechos con el tratamiento y volvieron a su actividad previa; y en el grupo 2, el 33% (8/22) estuvieron satisfechos con el resultado del tratamiento, siendo los resultados del grupo 1 significativamente mejores que los del grupo 2 (p<.002).

De Vos et al., en 2007, estudió un total 70 tendones de personas activamente deportistas. Los participantes fueron aleatorizados en dos grupos. El grupo 1(n=36) combinó férulas nocturnas para mantener el tobillo entre 0 y 5 grados de dorsiflexión con ejercicios excéntricos y el grupo 2, realizó únicamente ejercicios excéntricos de Alfredson (n=34). El periodo de intervención fue de 12 semanas. Tras este periodo se observó una satisfacción buena o excelente en el 63 % (20) de los tendones del grupo 2, y del 48% en los del grupo 1 (15). En las puntuaciones de VISA-A, se observó un aumento significativo tanto en el grupo 1 como en el grupo 2 (P<.001).  No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en ninguna medida tras 12 semanas de protocolo.

El último estudio que se analizará este trabajo, es el de Roos et al.22, en el cual, participaron un total de 47 pacientes. Se les dividió en tres grupos, el grupo 1 (n=16) hizo un protocolo progresivo de ejercicios excéntricos tipo Alfredson; el grupo 2 (n=15) siguió un protocolo de ejercicios excéntrico y utilizó una férula nocturna que mantenía el pie a 90 grados; y el grupo 3, utilizó solamente la férula nocturna (n=13).

Tras el periodo de intervención, todos los grupos experimentaron mejoras en el dolor significativas en distintos puntos de tiempo (P<.05). El grupo 1, mostró mejoras ya a las 6 semanas (P=.007), mejoras que se siguieron observando al año (P=.001).  El grupo 2 presentó una mejora significativa a las 12 semanas (P=.008), que fue menor que la del grupo 1. El grupo que menor mejora presentó fue el del grupo 3, en el cual, se observaron mejoras a lo largo de todo el periodo de seguimiento, pero la p no fue menor de .005 en las semanas 6,12 y 26.  A las 52 semanas todos los grupos presentaron mejoras significativas (P=.001).

cuadro revisión porción mediaTabla 3. Resultados de trabajos que evalúan tendinopatía aquílea de la porción media.

No se encontraron diferencias significativas entre los diferentes grupos en ninguna medición, excepto, al comparar el grupo 1 y el 3 a las 12 semanas, teniendo el grupo 1 resultados significativamente mejores (P=.04)

Conclusiones del artículo.

Los ejercicios excéntricos, parecen ser efectivos en el tratamiento de la tendinopatía aquílea de porción media, con el objetivo de disminuir el dolor y de reducir la gravedad de los síntomas.

El tratamiento con ejercicio excéntrico, parece conseguir un porcentaje alto de satisfacción con la recuperación.

El uso de férulas nocturnas junto con ejercicios excéntricos, no parece mejorar su efecto.

  • Fotobiomodulación y ejercicios excéntricos para el tratamiento de la tendinopatía aquilea 5

En este estudio de Tumilty et al., intervienen 81 participantes con tendinopatía aquílea de más de tres meses, que son divididos en 4 grupos: Grupo 1 (n=13) (placebo+ protocolo de ejercicios (PE)1); grupo 2 (n=16) (láser + PE1), grupo 3 (n=19) (placebo+ PE2), grupo 4 (n=16) laser + PE 2). El protocolo de ejercicios 1 consistió en un protocolo de ejercicios de Alfredson.  El PE 2, consistió en la realización de los mismos ejercicios, pero solamente 1 vez al día, 2 veces a la semana durante 12 semanas. El láser se aplicó dos días en semana, separados por 48 horas, durante las cuatro primeras semanas del estudio, la energía total liberada fue de 450 J con una densidad de 6.66J/cm2).

Antes de iniciar la fase de intervención, tras terminar protocolo de láser y al terminar el protocolo de ejercicios, se tomaron datos mediante VISA-A, Numeric Pain Rating Scale (NPRS)y se midió el grosor del tendón en su parte más engrosada.  Tras el protocolo, se observó una mejora significativa de en VISA- A y NPRS en todos los grupos (P< .001), sin embargo, el grupo 4 tuvo una mejora significativa con respecto al resto de grupos (P=.013). Con respecto al grosor del tendón, hubo una mejora significativa del grosor en todos los grupos (P< .001), pero no hubo diferencias significativas entre grupos.

tabla tumiltyTabla 4. Resultados del estudio de Tumilty et al.

Conclusiones del artículo.

La realización de ejercicios excéntricos más láser, así como de ejercicios excéntricos aislados, resultan efectivos a la hora de obtener una mejora en la severidad de la tendinopatía, el dolor y grosor del tendón en tendinopatía aquílea de la porción media.

La suma de láser y ejercicios excéntricos realizados dos veces a la semana durante 12 semanas, parece ser más efectiva que otros protocolos en los cuales no se incluye láser o la frecuencia de la realización de ejercicios es mayor.

  • Comparación de efectos de ejercicio excéntrico con efectos de ejercicio excéntrico más ondas de choque

Rompe et al. en 2009, realizó un estudio con 68 pacientes con tendinopatía crónica recalcitrante de la porción media del tendón de Aquiles (>6 meses), El objetivo fue comparar los efectos del ejercicio excéntrico (grupo 1, n=34) con una combinación de ejercicio excéntrico y ondas de choque (grupo 2, n= 34).

Se dividió a los participantes en dos grupos, el grupo 1, que realizó una variación graduada del protocolo de Alfredson; y el grupo 2, que realizó el mismo protocolo de ejercicios excéntricos junto con ondas de choque radiales, que fueron aplicadas 3 veces con una separación semanal entre cada una, a partir de 4 semanas de haberse empezado el protocolo de ejercicios excéntricos. Se realizaron mediciones antes de iniciarse el tratamiento y a los 4 meses. Se valoró la puntuación en VISA-A, el grado de recuperación mediante una escala likert y el dolor mediante una NRS. A los 4 meses, se observó en el VISA-A una mejora significativa intragrupo en los dos grupos, y una diferencia significativa a favor del grupo 2 (P<.0016) ; en cuanto al grado de recuperación, una recuperación completa o una gran mejora se consiguió en el grupo 1, en 19 de 34 ( 56%) y en el grupo 2, 28 de 34 participantes (82%) pacientes reportaron este grado de recuperación, siendo significativamente mayor lo obtenido en el grupo 2 (P<.001); por último, en cuando al dolor inducido por carga, ambos grupos tuvieron una mejora significativa, sin embargo, el grupo 2 tuvo una mayor mejora (P<.0045).

Rompe et alTabla 5. Resultados de estudio de Rompe et al., 2009.

Conclusiones del artículo

La aplicación de ejercicios excéntricos durante 12 semanas resulta efectiva para el tratamiento de tendinopatía crónica recalcitrante del tendón de Aquiles.

La aplicación de 3 sesiones de ondas de choque radiales más un protocolo de ejercicios excéntricos tiene significativamente mejores resultados que un protocolo de ejercicios excéntricos aislados en tendinopatía crónica recalcitrante del tendón de Aquiles.

CONCLUSIONES DEL TRABAJO

La tendinopatía aquílea insercional y la de porción media, son dos entidades clínicas diferentes, y no responden igual al tratamiento mediante ejercicio excéntrico.

Los ejercicios excéntricos no parecen ser el tratamiento conservador de elección para la tendinopatía insercional.

Los ejercicios excéntricos a nivel de suelo, que estresan menos la inserción, parecen tener mejor resultado que aquellos que utilizan todo el rango articular de tobillo.

La realización de ejercicios excéntricos durante un periodo de 12 semanas, parece tener una mejora significativa sobre el dolor, otros síntomas y la disfunción en tendinopatía de la porción media del tendón de Aquiles.

La realización de ejercicios excéntricos dos días a la semana parece ser efectiva, al igual que 7 días a la semana.

La utilización de ejercicios excéntricos junto con otros medios terapéuticos como láser u ondas de choque, podría a ayudar a tener mejores resultados. La combinación con férulas nocturnas, no parece aportar mejores resultados.

BIBLIOGRAFÍA

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