DOLOR LUMBAR Y CONTROL MOTOR LUMBOPÉLVICO.

Hoy presentamos una entrada escrita por Ignacio Cancela (@ignacio_cancela) Fisioterapeuta en el centro de medicina del deporte, AEPSAD (Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte). Para nosotros es un placer que haya querido compartir sus conocimientos a través de este blog,  y desde aquí le damos las gracias. Estamos seguros de que os resultará muy interesante.

DOLOR LUMBAR Y CONTROL MOTOR LUMBOPÉLVICO.

El dolor lumbar es uno de los mayores problemas presentes en la clínica diaria. La mayor parte de casos se clasifican como dolor lumbar inespecífico. El dolor lumbar específico, que representa una pequeña parte de los casos, es causado por un problema o patología concreto, de origen nervioso, infeccioso, tumoral, reumatológico, etc. Este dolor inespecífico suele tener un importante componente mecánico, aunque frecuentemente se interrelacionan con otros factores como problemas psico-sociales que pueden ser muy influyentes.

Además, es importante valorar la evolución temporal del dolor lumbar y su cronicidad, ya que puede darse un proceso de sensibilización central en el que no exista un daño objetivable o valorable en las estructuras de la región, pero el paciente presente dolor crónico (además de otras características presentes en pacientes con sensibilización central).

En esta entrada, se hará un pequeño resumen y repaso a uno de los métodos de tratamiento que cada vez va siendo más utilizado e investigado por su utilidad clínica: el trabajo del control motor en la región lumbopélvica, también denominado “core training”, debido a que se centra en el reentrenamiento de la musculatura encargada de la estabilidad de la región, comenzando por reentrenar la musculatura profunda (en este caso el transverso del abdomen, la musculatura multífida profunda, el suelo pélvico y el diafragma).

El entrenamiento en control motor de la musculatura lumbo-pélvica es cada vez más utilizado en el ámbito del dolor lumbar. Hace ya muchos años se propuso la falta de estabilidad a nivel de la columna como una de las causas de dolor lumbar inespecífico (1).

La estabilidad de la columna, aunque se trata de un concepto muy complejo, se basa fundamentalmente en la interacción entre 3 sistemas: un sistema pasivo (la columna), un sistema activo (la musculatura) y el sistema nervioso (control motor), como puede verse en la Imagen 1.

imagen-1

Imagen 1. Traducido y adaptado de Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992 Dec;5(4):383-9; discussion 397.

INFLUENCIA DEL CONTROL MOTOR EN EL DOLOR.

Diversos estudios han mostrado la presencia de problemas o disfunciones en la contracción y coordinación de los músculos profundos del tronco encargados de estabilizarlo, lo que se podría traducir en un déficit del control postural y una consiguiente disminución de la estabilidad de la región lumbar (2).

Es decir, en el dolor lumbar crónico se pueden ver cambios en la activación de la musculatura (3), en su coordinación, en el movimiento (4) y en la postura (5).

Así lo expuso Hodges (6) en un conocido artículo de 1996 en el que se indica que el retraso en la contracción del transverso del abdomen (con el movimiento del miembro superior) , refleja  un déficit del control motor del tronco y por lo tanto una disminución de la estabilidad de la columna (a nivel de la estabilidad activa de la que se encarga la musculatura).

Desde entonces, se ha relacionado en muchas investigaciones los cambios en el control motor de la región con el dolor lumbar, tanto agudo como crónico.

Recientemente, se ha comenzado a hablar de la importancia del comportamiento adaptativo al dolor y al movimiento (comportamientos desadaptativos ante el dolor y el movimiento, kinesiofobia, etc.) como uno de los causantes de la perpetuación del dolor, en lugar de simplemente los cambios producidos en la musculatura lumbopélvica (3).

Es importante recordar que el dolor lumbar crónico es multidimensional y puede estar influenciado por diversos factores, tanto a nivel pato-anatómico como físico, neurofisiológico o psico-social.

En pacientes con dolor lumbar, se ha visto comúnmente ciertos factores como el retraso de la activación de la musculatura multífida y del transverso (7), el aumento de la fatigabilidad de la musculatura extensora de la espalda, debido a la contracción mantenida que tiene que soportar (8), o la infiltración grasa de la musculatura multífida (9), que se ha asociado con atrofia muscular y los consiguientes problemas que puede provocar.

Por lo tanto, se comenzaron a utilizar este tipo de ejercicios con el objetivo de activar y mejorar la contracción y la coordinación de la musculatura del tronco, principalmente con la realización de movimientos del tronco y de las extremidades durante las actividades de la vida diaria, laborales, deportivas, etc. En los últimos años, parece que el objetivo de este tipo de ejercicios no es simplemente fortalecer esta musculatura, sino buscar un equilibrio entre la estabilidad y la movilidad de la región.

Aunque gran cantidad de autores en los últimos años han reflejado que se dan cambios en el control motor y en los patrones de activación muscular que produzcan dolor,  parece que no hay consenso en la relación causa-efecto entre el dolor y el control motor. Hay autores que muestran que, al menos en una parte de estos pacientes, se produce disfunción del movimiento secundaria a la aparición del dolor. Es decir, que el dolor puede provocar cambios en el control de esta musculatura. Este proceso podría darse por diversos factores, como cambios en las vías motoras, cambios sensoriales, neuromusculares o factores psicológicos como el estrés, kinesiofobia o miedo (10).

VALORACIÓN DEL CONTROL MOTOR

En este ámbito, cada vez cobra mayor importancia el razonamiento clínico  y la clasificación de los pacientes según los síntomas y características que presentan. En los últimos años, diversos investigadores como O´Sullivan se han interesado en gran medida en la subclasificación de los pacientes con dolor lumbar, lo que resulta de gran interés tanto a nivel investigador como de práctica clínica (11). En diversos artículos sobre subclasificación de grupos de dolor lumbar se puede ver un subgrupo centrado en disfunciones del control motor, o también llamado disfunciones del control del movimiento o disfunciones del movimiento.

Uno de los puntos importantes de la valoración de pacientes con dolor lumbar es la evaluación del control motor del paciente, tanto de forma analítica como con la valoración del control de los movimientos fisiológicos del tronco. Existen diversos test utilizados para la evaluación del control motor (12), y además parece que tienen buena fiabilidad entre los investigadores y podrían resultar útiles a nivel clínico.

En 2007, Luomajoki et al. publicaron un artículo muy interesante en el que explican la utilidad de los test (que se pueden ver en la siguiente tabla) para valorar el control del movimiento de la columna lumbar. Además estudiaron la fiabilidad de los test, y hallaron una buena fiabilidad inter- e intra-observador (13).

Tabla 1. Test utilizados para valorar el control del movimiento de columna lumbar.

TEST CORRECTO INCORRECTO
Test 1. “Waiters bow”. Flexión de las caderas en posición vertical sin movimiento (flexión) de lumbares.  test-1  test-2
Test 2. Báscula pélvica.

Báscula posterior de la pelvis activamente en bipedestación.

 t-3  t4
Test 3: Posición monopodal.

De bipedestación a monopodal: medida del movimiento lateral del ombligo. (Posición: pies un tercio de la distancia del trocánter).

 t5  t6
Test 4: Extensión de rodilla en sedestación.

Sentado erguido con lordosis lumbar neutral; Extensión de la rodilla sin movimiento (flexión) de columna lumbar.

 t7  t8
Test 5: posición de cuadrupedia.

Transferencia de la pelvis hacia atrás y hacia adelante (“balanceo”) manteniendo la columna neutral neutra. Posición inicial 90 ° flexión de cadera

 t9  t10
Test 6: Flexión activa de rodilla en deúbito prono.  t11  t12

Tabla 1. Test utilizados para valorar el control del movimiento de columna lumbar. Traducido y adaptado de :”Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007;8:90”.

ENTRENAMIENTO DE CONTROL MOTOR

En cuanto al entrenamiento, se suele comenzar con el aprendizaje de la contracción de la musculatura profunda de forma aislada (transverso del abdomen, multífidos profundos y su contracción conjunta), para posteriormente progresar con ejercicios de mayor dificultad, funcionalidad, y en conjunto a la contracción de musculatura superficial (co-contracción).

A continuación pueden verse varios ejemplos de ejercicios:

1.- Ejercicio de activación de transverso del abdomen.

ejercicio-1

2.- Ejercicio de co-contracción de multífidos y transverso del abdomen.

ejercicio-2

3.- Ejercicio de co-contracción con movimiento de miembro inferior en cuadripedia.ejercicio.png

4.- Ejercicio de co-contracción con movimiento de miembro inferior en bipedestación.

ejercicio-4

En la práctica clínica, se utilizan diversas estrategias para dar feedback al paciente de la calidad de la contracción que realiza, desde la utilización del Biofeedback de presión (el más conocido es el “Stabilizer” como el que se ve en la Imagen 2 (14), el feedback manual (Imagen 3) o la utilización de la ecografía para visualizar la contracción de la musculatura (método RUSI) (15), que parece ser uno de los mejores feedbacks en este ámbito, aunque este último resulte de mayor coste por la necesidad de utilizar el ecógrafo. La utilización de  feedback parece ser una herramienta interesante a nivel clínico para facilitar la ejecución correcta de los ejercicios.

Imagen 2. Stabilizer

stabilazer

Imagen 3. Feedback manual en el Transverso del Abdomen.

feedback

CONCLUSIONES

El trabajo del control motor tiene una base teórica amplia y está muy extendida su utilización en los últimos años, aunque su uso es todavía controvertido ya que no se han hallado diferencias significativas en comparación al ejercicio general u otros tratamientos como la terapia manual (16), aunque parece ser mejor que el tratamiento convencional (reposo, tratamiento farmacológico analgésico).

La revisión Cochrane sobre entrenamiento en control motor en dolor lumbar inespecífico, reflejó que existe moderada evidencia del efecto clínico positivo de dicho entrenamiento comparado con una “intervención mínima” (reposo, analgésicos) en el dolor lumbar. Hay mayor evidencia de que este entrenamiento tiene similares resultados a la terapia manual y moderada evidencia de que este entrenamiento tiene similares efectos que otras formas de ejercicio, por lo que la elección del tipo de ejercicio a realizar se basa en las características del paciente y la elección del terapeuta.

Estos datos reflejan además que es necesario más estudios y de mayor calidad metodológica para obtener resultados fiables sobre este tratamiento (17).

Actualmente, existen otros métodos de entrenamiento muy comunes, entre cuyos objetivos se encuentra el entrenamiento de la musculatura lumbopélvica (core), como el método Pilates, basado en el entrenamiento del core junto con el trabajo de otras capacidades físicas como la fuerza y la elasticidad. Una reciente Revisión Cochrane reveló que actualmente hay evidencia (aunque baja) de que el pilates reduce el dolor y la discapacidad en dolor lumbar comparado con el reposo. Aun así, no hay evidencia de que el pilates sea superior a otras formas de ejercicio (18).

BIBLIOGRAFÍA

  1. Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of Spinal Disorders & Techniques1992;5:390–6.
  2. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscularstabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21: 2640–50.
  3. Dankaerts, W, O’Sullivan, P. The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. Manual therapy 2011; 16(1): 9-14.
  4. MacDonald, D, Moseley, GL, Hodges, PW. Mok, NW, Brauer, SG, Hodges, PW. Changes in Lumbar Movement in People With Low Back Pain Are Related to Compromised Balance. Spine 2011; 36(1): 45-387 52.
  5. Dankaerts, W, O’Sullivan, P, Burnett, A, Straker, L. Differences in sitting postures are associated with nonspecific chronic low back pain disorders when patients are subclassified. Spine 2006; 31(6):698-704.
  6. Hodges PW, Richardson CA.Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21: 2640-50.
  7. Richardson C, Hodges P, Hides J. Therapeutic Exercise for Lumbopelvic Stabilization: A Motor Control Approach for the Treatment and Prevention of Low Back Pain. Second ed. London: Churchill Livingstone;  Edinburgh U.K.; 2004
  8. Roy SH, De Luca CJ, Emley M, Oddsson L, Buijs R, Levins J, et al. Classification of back muscle impairment based on the surface electromyographic signal. J Rehabil Res Dev 1997;34(4):405-14.
  9. D’hooge R, Cagnie B, Crombez G, Vanderstraeten G, Dolphens M, Danneels L. Increased intramuscular fatty infiltration without differences in lumbar muscle cross-sectional area during remission of unilateral recurrent low back pain. Man Ther. 2012;17(6):584-8.
  10. Hodges P, Moseley G. Pain and motor control of the lumbo-pelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of Electromyography and Kinesiology 2003;1
  11. O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: mal-adaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 2005;10(4):242e55
  12. Enoch F, Kjaer P, Elkjaer A, Remvig L, Juul-Kristensen B. Inter-examiner reproducibility of tests for lumbar motor control. BMC Musculoskeletal Disorders 2011; 12:114
  13. Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007;8:90. doi:10.1186/1471-2474-8-90.
  14. Grooms DR, Grindstaff TL, Croy T, Hart JM, Saliba SA. Clinimetric analysis of pressure biofeedback and transversus abdominis function in individuals with stabilization classification low back pain. Journal of Orthopedic Sports Physical Thererapy. 2013 Mar;43(3):184-93.
  15. Koppenhaver SL, Hebert JJ, Fritz JM, Parent EC, Teyhen DS, Magel JS. Reliability of rehabilitative ultrasound imaging of the transversus abdominis and lumbar multifidus muscles. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(1):87-94.
  16. Byström MG, Rasmussen-Barr E, Grooten WJA. Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: A meta-analysis. Spine 2013;38(6):E350-E358
  17. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LOP, Menezes Costa LC, Ostelo RWJG, Macedo LG. Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1.
  18. Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, Hancock MJ, Ostelo RW, Cabral CM, Menezes Costa LC, Costa LO. Pilates for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 2;(7):CD010265.

Autor: Cancela Cilleruelo, Ignacio.

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