Efectos clínicos de las movilizaciones y manipulaciones sobre esguinces de tobillo en fase aguda, subaguda, crónica e inestabilidad de tobillo

INTRODUCCIÓN

El tobillo es una de las articulaciones con mayor tasa de lesiones en el deporte, suponiendo el 10 -30 % de todas las lesiones sufridas. Dentro de las lesiones de tobillo, destaca el esguince, el cual, representa el 19% de todas las lesiones deportivas atendidas en las salas de urgencia.

Síntomas de la fase aguda son el dolor, el edema y la limitación del movimiento. Síntomas que se pueden mantener en el tiempo, y a los que puede unirse la limitación del rango articular (ROM), especialmente flexión dorsal (FD), pérdida de fuerza muscular y propiocepción, a corto o largo plazo. Resulta de gran importancia el intervenir sobre lo anterior, con el objetivo de evitar la cronificación de estos problemas y la aparición de otros, como cambios artríticos o la inestabilidad crónica de tobillo 1.

Tratamientos convencionales de fisioterapia, como el vendaje y la electroterapia, han sido utilizados con buenos resultados a la hora de disminuir el edema articular y el dolor. Sin embargo, esto no da una solución a los otros síntomas descritos.

En relación a lo anterior, las movilizaciones y manipulaciones articulares parecen mostrar un efecto importante en la disminución de síntomas como dolor, edema, inestabilidad, alteración del control postural y rango de flexión dorsal en diferentes fases de un esguince de tobillo1,2.

En base a todo lo anterior, parece ser que las movilizaciones y manipulaciones articulares podrían suponer un elemento importante del tratamiento de los esguinces de tobillo y la inestabilidad crónica de tobillo, complicación común de estos.

El objetivo de este trabajo, es revisar los efectos logrados por la movilizaciones y manipulaciones articulares en los esguinces de tobillo agudos,subagudos, crónicos y la inestabilidad crónica de tobillo.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos pubmed. Se estableció que ´´ manipulation“ o ´´mobilization“ apareciesen en el título y que ´´ ankle“ apareciese en el título o en el abstract: ((mobilization[Title]) OR manipulation[Title]) AND ankle[Title/Abstract] .

Además, con el objetivo de filtrar los artículos, estos tenían que ser de los últimos 5 años, llevados a cabo en humanos y estar disponibles a texto completo.

Se obtuvieron 30 resultados, de los cuales se descartaron aquellos de menor calidad metodológica, aquellos que utilizasen otro tratamiento combinado con movilización y manipulación; y aquellos en los que los pacientes no hubiesen sufrido un esguince de tobillo. Finalmente, se seleccionaron 2 ensayos clínicos y una revisión sistemática.

DESARROLLO

  • EFECTIVIDAD EN ESGUINCES

Efectividad de las movilizaciones y manipulaciones en esguinces en fase aguda, subaguda y crónica.

El estudio de mayor calidad en este sentido es una revisión sistemática realizada por Loudon et al. en 20151,centrado en esguince lateral. El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de la movilización y la manipulación en el tratamiento de esguinces laterales de tobillo.

Para ello realizaron una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PEDro y OVID. Se buscaron artículos que cumpliesen los siguientes requisitos: ensayos clínicos controlados aleatorizados a texto completo, participantes tenían que haber sufrido un esguince lateral de tobillo, los participantes podían estar en fase aguda, fase subaguda, fase crónica, las intervenciones podrían realizarse en la articulación talocrural, subastragalina, tibioperonea  o articulaciones del mediopié; tenía que incluirse la medición del rango articular, el dolor, el edema o alguna variable funcional.  Se excluyeron aquellos artículos en los que se describían otro tipos de esguinces o fracturas y en los que se realizaban otras técnicas no manuales.

Cincuenta y cuatro estudios fueron identificados tras la búsqueda. Tras el proceso de selección, 8 estudios fueron incluidos en la revisión (Imagen 1).

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Imagen  1. Diagrama de flujo. Selección de artículos para la revisión sistemática 1.

La calidad metodológica fue evaluada mediante la escala PEDro. Los artículos obtuvieron una puntuación desde 5 a  sobre 10.

Esguinces agudos.

En un estudio de Green et al. 3se realizó movilización anteroposterior (AP) del astrágalo más un protocolo de descanso, reposo, compresión y elevación (RICE), cada dos días, durante dos semanas, comparándolo con RICE únicamente. Tras el análisis de datos, observaron una mejora significativa de rango articular libre de dolor de la flexión dorsal a los 8/ 10 días de la intervención en el grupo experimental (GE), y además una mejora en la velocidad de zancada con respecto al grupo control (GC)

En otro estudio4, en el cual se hizo la misma movilización tras el esguince, se observa a las 24 horas una mejora significativa únicamente en la percepción del dolor, con respecto al GC.

En el estudio de Eisenhart et al.5 , en el cual se comparó RICE más terapia manual (manipulación talocrural) con solo RICE, en esguinces de menos de menos de 24 horas, se observó en el grupo experimental una mejora significativa del edema y el dolor tras la sesión y a la semana de la sesión se observa una mejora del rango de flexión dorsal (DFROM) con respecto al GC.

Esguinces subagudos y crónicos.

En un estudio de alta calidad metodológica6, tras la movilización AP de astrágalo se obtiene de manera inmediata una mejora significativa en el umbral del dolor a la presión (PPT) y en el rango de dorsiflexión.

En otros dos estudios de alta calidad7, uno en paciente subagudos y otro en crónicos, la movilización con movimiento AP del astrágalo, consigue una mejora una mejora significativa inmediata del DFROM.

En otro estudio, realizado por Pellow et al.8,  se realizaron un máximo de 8 manipulaciones en un periodo de un mes de la articulación talocrural en pacientes crónicos y subagudos, con un seguimiento de un mes tras la intervención, observándose al mes de seguimiento una mejora significativa en el nivel del dolor, el rango de flexión dorsal y en la función.

Por último, en un estudio de López Rodríguez et al.9, en el control postural tras la manipulación de la articulación talocrural.

En base a lo leído, en pacientes agudos:

  • El principal efecto inmediato de las movilizaciones parece ser la disminución del dolor.
  • La aplicación de continuada de movilizaciones o manipulaciones, parece producir principalmente mejoras en el DFROM (Tabla 1).

En cuanto a pacientes subagudos y crónicos:

  • Las movilizaciones parecen tener un efecto inmediato en el PPT y en el DFROM. Las movilizaciones con movimiento han mostrado tener un efecto positivo inmediato en el DFROM.
  • Las manipulaciones parecen tener un efecto en el control postural de manera inmediata, y de manera repetida una mejora en el dolor, el DFROM y la función (Tabla 2).
  • A pesar de los buenos resultados observados, una mayor muestra y un seguimiento a más largo plazo son necesarios para conocer más claramente los beneficios de estas técnicas.

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Tabla 1. Efectos de las movilizaciones y las manipulaciones sobre esguinces en fase aguda.

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Tabla 2. Efectos de manipulaciones y movilizaciones en fase subaguda y crónica.

  • EFECTIVIDAD EN INESTABILIDAD CRÓNICA

Efectividad de la manipulación en la inestabilidad crónica de tobillo.

El estudio de mayor calidad encontrado en cuanto a manipulaciones, se centra en las articulaciones tibioperonea proximal (TPP) y distal (TPD). Se trata de un ensayo clínico controlado aleatorizado, realizado por Beazell et al 10. En primer lugar se seleccionaron 43 participantes con diagnóstico de inestabilidad crónica de tobillo. El primer día se les valoró el grado de inestabilidad mediante dos test: el apartado de deportes del Foot and Ankle Ability Measure(FAAM) y el Ankle Instability Instrument (AII). Además en el mismo día se valoró el DFROM; el equilibrio, mediante el Balance Error Score System (BESS); y la realización de tareas funcionales mediante el Step Down Test (SDT). Tras esto, se dividió a los participantes en tres grupos: a un grupo se le realizó manipulación de la articulación tibioperonea proximal (GMTPP), a otro grupo se le realizó manipulación de la articulación tibioperonea distal (GMTPD) y a otro no se le realizó nada (GC).

Tras la intervención, se volvieron a hacer todas las mediciones, pero no se pasaron los test.

Posteriormente, a los 7,14 y 21 días se volvieron a realizar todas las mediciones.

Tras el análisis de datos, se observó que durante el seguimiento no existió una diferencia significativa entre grupos en el DFROM; sin embargo, al combinar los resultados de todos los grupos, sí se obtiene una mejora significativa durante el seguimiento, por tanto, todos los grupos, incluso el control tuvo una mejora en cada medición. En el resto de mediciones no se observaron diferencias significativas entre grupos, ni tampoco y al combinar a los grupos.

En base a lo anterior:

  • Una manipulación aislada de las articulaciones tibioperoneas no parece tener efectos clínicos sobre la función en individuos con inestabilidad crónica de tobillo, ni tras su realización, ni a los 7, 14 o 21 días.
  • La mejora en el DFROM de todos los grupos podría estar asociada a los efectos que pueden tener la realización de las pruebas funcionales, cuya realización se parece a la de las movilizaciones de tobillo, especialmente la medición del DFROM y el SDT (Tabla 3).

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Tabla 3. Efectos de manipulaciones en articulación TPP y TPD.

Efectividad de movilizaciones articulares en inestabilidad crónica de tobillo

Esto fue estudiada en un ensayo clínico aleatorizado de Cruz- Díaz et al.2 Para ello se utilizó una muestra de 90 pacientes con un diagnóstico de inestabilidad crónica de tobillo, de los cuales terminaron el estudio y fueron analizados 81.

Los pacientes fueron aleatorizados y distribuidos en tres grupos: grupo experimental, al cual se le realizaron movilizaciones AP del astrágalo junto con movimiento activo del paciente de flexión dorsal (Imagen 2); grupo placebo, al cual se le fijó el tobillo con una ortesis y se le realizó movilizaciones de rodilla; y el grupo control, al cual, no se le hizo nada. Al GE y al GP se les realizaron dos sesiones a la semana, durante tres semanas .

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Imagen  2. Movilización con movimiento, con deslizamiento AP del astrágalo

Las mediciones consistieron en: la valoración de DFROM en carga; el control postural dinámico mediante el Star Excursion Balance Test (SEBT); y la inestabilidad funcional, mediante el Cumberland Ankle Instability Test (CAIT). Estas mediciones se hicieron antes de la intervención, tras la primera sesión, 3 semanas después de la primera sesión y seis meses después de terminar la intervención. El CAIT, no se pasó tras la primera sesión.

Tras el análisis de los resultados, se observó que el GE tuvo una mejora significativa en todas las mediciones de seguimiento del DFROM con respecto al grupo GP y al GC. En cuanto a la diferencia intragrupo, el GE presentó mejoras significativas en todas las mediciones.

En cuanto a los resultados del CAIT, el GE mostró al igual que en el DFROM una mejora significativa con respecto a los otros grupos e intragrupo en las mediciones de seguimiento.

En las mediciones del control postural dinámico, se observó en la dirección anterior, mayores valores intragrupo y con respecto a los otros grupos.

En cuanto a la dirección posteromedial, en las diferencias entre grupos se observó que el GE presenta valores significativamente mejores que el GC tras la primera sesión. A las tres semanas, presentó lo mismo, con respecto a los otros dos grupos. A los seis meses, el GE también presentó mejores valores con respecto al GC y GP. En cuanto a las diferencias intragrupo, el GE presenta mejoras significativas en la primera, la segunda y la tercera medición de seguimiento. Es llamativo que el grupo control, presenta un empeoramiento significativo a las tres y seis meses de seguimiento

En cuanto a la dirección posterolateral, en las diferencias entre grupos se encontraron mejores valores en el GE con respecto al GP tras la primera sesión y a los seis meses de seguimiento. A las tres semanas se observaron mejores valores del GE con respecto al GP y al GC. Por otro lado, intragrupo se observó una mejora significativa del GE a los seis meses.

En base a lo anterior:

  • Parece ser que la realización de movilizaciones con movimiento de la articulación talocrural, tiene un efecto positivo sobre el DFROM, el control postural dinámico y la inestabilidad funcional de tobillo.

Estos efectos parecen ser inmediatos en sesiones aisladas, y mantenerse al menos 6 meses, tras 6sesiones (Tabla 4).

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Tabla 4. Efectos de las movilizaciones en inestabilidad crónica de tobillo.

CONCLUSIONES DEL TRABAJO

  • Tras un esguince lateral agudo de tobillo, las movilizaciones podrían ser utilizadas en los primeros días con un objetivo analgésico, la continuidad en su utilización se podría empezar a utilizar con el objetivo de mejorar el rango articular en flexión dorsal.
  • En los pacientes con esguince lateral en fase subaguda y crónica, las movilizaciones podrían utilizarse con el objetivo de mejor la flexión dorsal y el umbral de dolor a la presión de manera inmediata. Por otro lado, las manipulaciones se podrían elegir con el objetivo de conseguir cambios inmediatos en el control postural, y en el dolor, el rango de flexión dorsal y la función utilizándolas de manera repetida.
  • En cuanto a las movilizaciones en inestabilidad crónica de tobillo, la realización de movilizaciones con movimiento ayudaría a mejorar el rango de flexión dorsal, el control postural y la inestabilidad funcional.
  • Las movilizaciones y manipulaciones de tobillo, parecen tener utilidad en todas las fases de un esguince de tobillo, y por ello es importante tenerlas en cuenta en los protocolos de tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Loudon JK, Reiman MP, Sylvain J. The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: A systematic review. Br J Sports Med. 2014;48(5):365-370. doi: 10.1136/bjsports-2013-092763 [doi].
  2. Cruz-Díaz D, Vega RL, Osuna-Pérez MC, Hita-Contreras F, Martínez-Amat A. Effects of joint mobilization on chronic ankle instability: A randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2015.
  3. Green T, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains. Phys Ther. 2001;81(4):984-994.
  4. Cosby NL, Koroch M, Grindstaff TL, Parente W, Hertel J. Immediate effects of anterior to posterior talocrural joint mobilizations following acute lateral ankle sprain. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2011;19(2):76-83.
  5. Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP. Osteopathic manipulative treatment in the emergency department for patients with acute ankle injuries. J Am Osteopath Assoc. 2003;103(9):417-421.
  6. Yeo HK, Wright A. Hypoalgesic effect of a passive accessory mobilisation technique in patients with lateral ankle pain. Man Ther. 2011;16(4):373-377.
  7. Reid A, Birmingham TB, Alcock G. Efficacy of mobilization with movement for patients with limited dorsiflexion after ankle sprain: A crossover trial. Physiotherapy Canada. 2007;59(3):166-172.
  8. Pellow JE, Brantingham JW. The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprains. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24(1):17-24.
  9. López-Rodríguez S, de-las-Penas CF, Alburquerque-Sendín F, Rodríguez-Blanco C, Palomeque-del-Cerro L. Immediate effects of manipulation of the talocrural joint on stabilometry and baropodometry in patients with ankle sprain. J Manipulative Physiol Ther. 2007;30(3):186-192.
  10. Beazell JR, Grindstaff TL, Sauer LD, Magrum EM, Ingersoll CD, Hertel J. Effects of a proximal or distal tibiofibular joint manipulation on ankle range of motion and functional outcomes in individuals with chronic ankle instability. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012;42(2):125-134.

Autor: Gómez Chiguano, Guido Fabián

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2 comentarios en “Efectos clínicos de las movilizaciones y manipulaciones sobre esguinces de tobillo en fase aguda, subaguda, crónica e inestabilidad de tobillo

  1. Realmente tiene sentido hacer una manipulaciónice como estrategia terapéutica en una lesion por inestabilidad?
    No estaremos perdiendo el norte?

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    1. Yo, personalmente no haría una manipulación en fase aguda, independientemente del grado del esguince. Es un estudio curioso el de Eisenhart, sin embargo, por seguridad no lo trasladaría a la práctica diaria. En fases más avanzadas, dependiendo del grado de laxitud y sintomatología.
      Un saludo.

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