Mecanismos de modulación del dolor de la neurodinámica (1/4).

Introducción

Dentro del razonamiento clínico en Fisioterapia Neuromusculoesquelética, diversos factores han de tenerse en cuenta a la hora de realizar una hipótesis de tratamiento. Estos factores han sido ordenados y modificados de diferentes maneras a lo largo de la historia de la Fisioterapia por parte de diferentes autores, a la luz de nuevos avances de las ciencias básicas y de la propia profesión. De origen angloparlante, han sido de enorme utilidad las propuestas de organización del razonamiento clínico realizadas por Mark Jones y Louis Gifford.

En España, Eduardo Fondevila teniendo en cuenta el conocimiento previo hace su propia propuesta actualizada para el razonamiento clínico en Fisioterapia en 20151 , modelo que se utilizará en este trabajo para contextualizar qué papel juega el sistema nervioso a la hora de plantear el tratamiento.

Al revisar el diagrama de categorías diagnósticas observamos como dentro de las estructuras a valorar aparece el componente neural y como en la sección ´´tipos de dolor“, en tres de los cuatro nombrados, la disfunción del sistema nervioso juega un papel fundamental.

grafico-ishikawa

Figura 1. Diagrama de Ishikawa (causa-efecto) de categorías diagnósticas basadas en la CIF. Propuesto por Eduardo Fondevila en 2015 1.

Tradicionalmente en el tratamiento de dolencias relacionadas con el aparato locomotor susceptibles de tratamiento fisioterápico, se relacionó como origen del dolor a estructuras articulares y musculares. Sin embargo, se ha de tener en cuenta también el sistema nervioso durante la valoración y el tratamiento del paciente, esto se debe por una parte, a la implicación que tiene dentro del procesamiento de la información dolorosa interpretada por el cerebro, y por otra , a que el tejido nervioso es una estructura que cuenta con capas inervadas de tejido fibroso que puede sufrir daños y ser fuente de dolor. Y es así como desde los años 70 el sistema nervioso empieza a verse en Fisioterapia como un elemento a evaluar y tratar mediante su movilización 2.

Los inicios del tratamiento del sistema nervioso fueron complicados, ya que no se tuvieron cuenta conocimientos que a día de hoy se tienen sobre la mecánica y función de este, y la puesta en práctica no era la más adecuada. Sin embargo, el enfoque a lo largo de los años ha ido cambiando, y actualmente hablamos de neurodinámica o neurodinamia,como método de abordaje del dolor mediante la movilización neural, que busca cambios en la vascularización intraneural, el flujo axoplásmico, inflamación neural, mecanosensibilidad, respuestas musculares y representación somatotópica cortical 2.

A pesar de que el uso de la neurodinámica en Fisioterapia se ha extendido de manera considerable, debido a su efecto en la modulación del dolor en patologías relacionadas 3,4 con el sistema nervioso, como el síndrome del túnel carpiano o ciatalgias 5, existe por ahora poca bibliografía de calidad sobre los mecanismos responsables de los efectos clínicos 6.

El conocimiento de estos últimos resulta de una gran importancia, puesto que su crecimiento, ayudaría a utilizar de una forma más efectiva la neurodinámica, así como a mejorar la calidad de los estudios científicos, al conseguirse elegir de una manera más adecuada a pacientes susceptibles de tratamiento mediante este abordaje.

El objetivo de este trabajo es revisar que nos dice la evidencia sobre los efectos fisiológicos de la neurodinámica.

Búsqueda

La búsqueda de artículos se realizó en pubmed introduciendo los términos ´´neural“ y ´´mobilization“.

Se establecieron como condiciones en la búsqueda que lo artículos fuesen de los últimos diez años, que estuviesen disponible a texto completo, que la palabra ´´mobilization“ apareciese en el título y que la palabra neural apareciese en el título o en el resumen. Se obtuvieron 59 estudios, de los cuales se descartó aquellos que no hablasen de mecanismos fisiológicos de la neurodinámica. Tras esto, 4 artículos fueron seleccionados 6-9.

Desarrollo

Tras la lectura de los estudios, 4 mecanismos han sido expuestos como posibles responsables de la modulación del dolor:

  • Efectos sobre la dispersión de fluidos 7.
  • Efectos sobre cambios en la concentración de células y sustancias celulares en el ganglio de la raíz dorsal 6.
  • Efectos sobre cambios en la expresión de opioides endógenos en la sustancia gris periacueductual 8.
  • Efectos sobre cambios en la expresión de factores de crecimiento en el nervio 9.

Cada uno de estos mecanismos será explicados en entradas distintas junto con el estudio en el que se investigaron, con el objetivo de no extender los textos en exceso.

Hoy describiré lo observado en cuanto los efectos sobre la dispersión de fluidos neurales.

Efectos sobre la dispersión de fluidos neurales

Una de las causas que se han planteado para la disfunción neural, ha sido el edema intraneural producido tras una lesión por compresión, tensión o vibración. Este edema produciría una compresión dentro de las estructuras intraneurales, alterando la función. Este problema se ve agravado por la ausencia de vasos linfáticos en el endoneuro y la rotura de barreras de difusión creadas por el perineuro y la microvascularización, lo que complicaría el drenaje del edema. Esto podría evolucionar en fibrosis intraneural y engrosamiento nervioso, aumentando a largo plazo la función del nervio y perpetuándola.

En cuanto a como la neurodinamia podría influir sobre esto, Brown et al. en 2011 investigaron los efectos de la movilización del nervio tibial a nivel de tobillo sobre la dispersión de fluidos intraneurales. Para ello utilizaron 6 cadáveres sin embalsamar, tomando una pierna al azar como pierna experimental y la otra como pierna control.

En el nervio tibial de ambas piernas se inyectó un compuesto de toluidina y plasma, y una vez el fluido se estabilizó, se realizó una medición de la extensión de la dispersión, y se procedió a la movilización del nervio tibial mediante flexión dorsal y plantar del tobillo durante un minuto.

inyeccion

Figura 2. Proceso de inyección de toluidina y plasma 7.    

Tras la intervención se volvió a medir la dispersión. El principal efecto encontrado fue un aumento significativo de la dispersión en los miembros experimentales, tanto al comparar con el propio grupo como con los miembros control.

resultados-de-dispersion

Figura 3. **P≤0.05 significativamente diferente con respecto a la pre-movilización. # ≤0.05, diferencia significativa con respecto al grupo control intraneural 7.

Lo cual parece indicar  que la movilización neurodinámica tendría  un efecto de dispersión de líquidos intraneurales, que ayudaría  a preservar la función nerviosa por prevención del edema intraneural 7.

Bibliografía

  1. Suárez EF. Marco conceptual y definición formal de razonamiento clínico en fisioterapia. Fisioterapia y Divulgación 2015;3(3):5-19.
  2. Lopez-Cubas C. Neurodinámica en la práctica clínica. 1ª ed. Córdoba: zérapi C.B; 2016.
  3. Ferragut-Garcias A, Plaza-Manzano G, Rodriguez-Blanco C, Velasco-Roldan O, Pecos-Martin D, Oliva-Pascual-Vaca J, et al. Effectiveness of a Treatment Involving Soft Tissue Techniques and/or Neural Mobilization Techniques in the Management of the Tension-Type Headache: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2016 Sep 10.
  4. Arumugam V, Selvam S, MacDermid JC. Radial nerve mobilization reduces lateral elbow pain and provides short-term relief in computer users. Open Orthop J 2014 Oct 17;8:368-371.
  5. Ellis RF, Hing WA. Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. Journal of manual & manipulative therapy 2008;16(1):8-22.
  6. Santos FM, Silva JT, Giardini AC, Rocha PA, Achermann AP, Alves AS, et al. Neural mobilization reverses behavioral and cellular changes that characterize neuropathic pain in rats. Molecular pain 2012;8(1):1.
  7. Brown CL, Gilbert KK, Brismee J, Sizer PS, Roger James C, Smith MP. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. Journal of Manual & Manipulative Therapy 2011;19(1):26-34.
  8. da Silva JT, Santos FMd, Giardini AC, Martins DdO, de Oliveira ME, Ciena AP, et al. Neural mobilization promotes nerve regeneration by nerve growth factor and myelin protein zero increased after sciatic nerve injury. Growth Factors 2015;33(1):8-13.
  9. Santos FM, Grecco LH, Pereira MG, Oliveira ME, Rocha PA, Silva JT, et al. The neural mobilization technique modulates the expression of endogenous opioids in the periaqueductal gray and improves muscle strength and mobility in rats with neuropathic pain. Behavioral and Brain Functions 2014;10(1):1.

Autores:

  • Gómez Chiguano, Guido Fabián & Navarro Santana, Marcos José.

 

 

 

 

Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s