¿Tratamiento con dolor o sin dolor…?

En la fisioterapia actual y en su avance, el conocimiento y la integración de conceptos relacionados con la neurofisiología  del dolor y la práctica clínica resultan de gran importancia. Uno de los elementos a tener en cuenta en el razonamiento clínico y en la regulación de las técnicas al aplicarlas es la sumación temporal o wind-up. Este término fue definido por Lorne Mendell en 1965 como “una facilitación dependiente de la frecuencia de las respuestas de las neuronas de la médula espinal mediadas por las fibras-C aferentes”. En otras palabras, la entrada sucesiva y repetida de estímulos dolorosos produce que el dolor se active de manera más rápida.

En relación a esto, y en base a la consulta de la bibliografía, en el libro Grieve’s Modern Musculoskeletal Physiotherapy,  en su segundo capítulo (Chapter 2. The neurophysiology of pain and pain modulation: Modern pain neuroscience for musculoskeletal physiotherapists.), podemos encontrar un cuadro que llama la atención y tal vez nos lleve a cuestionarnos la forma de trabajar en el día a día.

(1) Trasladando la neurofisiología de la sumación temporal y el wind-up a la práctica clínica – Traducido y Adaptado por Navarro-Santana, MJ y Gómez-Chiguano, GF.

¿Cómo podemos trasladar estos resultados a la práctica clínica? ¿Se requiere transferirlos hallazgos para la práctica clínica? Esta cuestión relaciona como el “wind-up” puede ser  facilitado/creado por el tratamiento manual. Aquí damos un punto de vista.

Cuando los fisioterapeutas aplican técnicas de “hand-on”, por compresión  generan estímulos nociceptivos idénticos (al dolor del paciente) sobre músculo, piel, o cápsulas articulares, normalmente se realiza con una frecuencia mayor de una vez cada 3 segundos. En segundo lugar, es probable que se dispare este mecanismo de amplificación del dolor (wind-up). En línea con este razonamiento, los fisioterapeutas pueden ser conscientes que la regiones de los puntos gatillos miofasciales difieren del tejido muscular normal por su nivel bajo de pH, incrementos de los niveles de sustancia P, el gen relacionado con el péptido de la calcitonina y citokinas proinflamatorias (p.e. factor de necrosis tumoral), cada uno de los cuales tiene un rol en el incremento de la sensibilidad dolorosa.

Lo que quiere decir este texto, es que cuando realizamos técnicas de fisioterapia manual pasiva sobre el paciente, como puede ser una movilización de hombro, muchas veces llegamos a realizar movimientos repetitivos continuos en una barrera o nivel que produce dolor. Es por ello, que al repetir de manera sistemática y mantenida durante un determinado periodo de tiempo los estímulos dolorosos que hemos producido durante nuestra movilización, activarían un mecanismo de amplificación de dolor, en vez de producir una disminución de la sintomatología.

Por otro lado, da un ejemplo haciendo referencia al punto gatillo miofascial, en el cual , manifiesta que en ese tejido se encuentra una sensibilización periférica, es decir una disminución de los umbrales de dolor en la zona producida por una inflamación neurogénica, en el cual, ya es más fácil evocar el dolor.

En resumen, esta primera parte del cuadro nos lleva a pensar lo siguiente, si un tejido está sensibilizado a nivel periférico, es decir, existe una sobre-activación de los receptores y una mayor entrada de estímulos periféricos, ¿debemos realizar técnicas que aumenten estos estímulos periféricos?. La lógica y atendiendo al término de sumación temporal y wind-up dice que estás técnicas deberían ser realizadas sin dolor, al menos cuando hayan claros signos de sensibilización periférica.

(2) Trasladando la neurofisiología de la sumación temporal y el wind-up a la práctica clínica – Traducido y Adaptado por Navarro Santana, MJ y Gómez-Chiguano, GF.

Los receptores musculares sensibilizados son más fáciles de activar y pueden responder a estímulos inocuos y estímulos débiles como presión ligera y movimientos musculares. Todos estos llegan a ser siempre más importantes, cuando uno se da cuenta del valor que tiene limitar el tiempo de la estimulación aferente de los nociceptores periféricos. La curación de la lesión tisular y recuperación del dolor local debe ocurrir dentro de un periodo aproximado de 3 meses, y de esta manera prevenir el desarrollo de dolor crónico generalizado. La progresión hacia el dolor crónico generalizado está asociado con lesiones en tejidos profundos, cuando estos no curan en muchos meses.

Traducción del Box 2-2 del libro Grieve’s Modern Msuculoskeletal physiotherapy. Fourth edition. Chapter 2. The neurophysiology of pain and pain modulation: Modern pain neuroscience for musculoskeletal physiotherapists. Jo Nijs; Margot de Kooning; David Beckwée; Peter Vaes.

Esta última parte del texto lo enlaza más con la sensibilización central y dolor crónico. Lo que viene a decirnos es que la facilitación de este mecanismos podría alterar la regeneración y favorecer a posteriori a una sensibilización central, llegando a producir dolor crónico.

De acuerdo con este razonamiento cabe entender que el tratamiento debe realizarse sin dolor. Pero ahora bien, ¿se trata sin dolor a los pacientes en la práctica clínica habitual? Si debería generar el mecanismo de wind-up,  ¿Por qué aún así, tratándolos y generando dolor, muchos tienen un alivio del mismo?. A esta pregunta podríamos darle dos posibles respuestas: (1) el dolor que se ocasiona puede que no sea frecuente por lo cual no generaría el mecanismo de wind-up y (2) haber generado una analgesia por contrairritación., más bien conocido como “un dolor quita otro dolor”.

¿Qué opinan? 

Autores:

  • Navarro Santana, Marcos Jose & Gómez Chiguano, Guido Fabián.

Bibliografía relacionada:

  • Grieve’s Modern Msuculoskeletal physiotherapy. Fourth edition. Chapter 2. The neurophysiology of pain and pain modulation: Modern pain neuroscience for musculoskeletal physiotherapists. Jo Nijs; Margot de Kooning; David Beckwée; Peter Vaes.
  • Piche M, Arsenault M, Rainville P. Cerebral and cerebrospinal processes underlying counterirritation analgesia. J Neurosci 2009;29:1423646.

 

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