Dolor temporomandibular

El término de trastorno temporomandibular (TTM) fue adoptado por la American Dental Association en 1983 para describir patologías o condiciones que afectan a la articulación temporomandibular (ATM), la musculatura masticatoria, y las estructuras adyacentes.

Los signos y síntomas de TTMs ocurren en un 35% o más de las muestras de población, en personas de todas las edades; sin embargo, solo del 5 al 10% de estos individuos requieren o buscan un tratamiento. De los que buscan un tratamiento son más los pacientes comprendidos entre los 20 y 40 años. El TTM es más prevalente en mujeres que en hombres. Se piensa que el dolor TTM puede estar relacionado con la genética y consideraciones hormonales.

En el artículo de Harrison, Thorp y Ritziline (2014) publicado en el JOSPT, proponen una distinción del origen del dolor de la ATM para guiarnos en el tratamiento a seguir.
Los autores proponen que podemos dividir el dolor ATM en 3 tipos:
– Trastornos relacionados con la musculatura masticatoria
– Trastornos relacionados con desplazamientos del disco
– Trastornos relacionados con patología articulares.

En el diagnóstico diferencial del TTM además de las estructuras musculoesqueléticas (ATM y músculos masticatorios) y los factores psicológicos, el dolor orofacial puede ser resultante de una exacerbación de: Dolor de cabeza primario, dolor de cabeza secundario relacionado con problemas cardiovasculares y reumatoideos y relacionados con la columna cervical, orejas, senos, ojos, medicación y estructuras dentales; y las neuralgias craneal y periférica y trastornos en sistema nervioso central.

Es por ello que en el artículo se propone el siguiente examen físico:

– Historia: con el objetivo de ayudar a identificar los posibles orígenes del dolor y TTM, proporcionando un cribado de otras causas o factores contribuyentes. Detectar si existe en el paciente alguna bandera roja o un dolor que no es de origen musculoesquelético para una derivación a otro profesional, el tipo de dolor de cabeza u orofacial que se trata, el grado de relación con la columna cervical y la posible relación con medicamentos.
El autor propone las siguientes preguntas claves para el examen:
• ¿Ha tenido el dolor que siente en la cara, mandíbula, en la sien o en frente o cerca de la oreja en el último mes?
• Si la respuesta es positiva se acompañará preguntándole al paciente si los síntomas aumentan con actividades relacionadas con la ATM.
• ¿Ha tenido alguna vez una sensación de bloqueo que no le permitía abrir la mandíbula hasta el final?
• Si es así, ¿le interfería a la hora de comer?
• ¿Has sentido algún click, estallido o sonido en tu mandíbula/boca?
• Actividades y parafunciones que involucren a la mandibula.
• Observar la importancia de los factores psicosociales (estrés, ansiedad).

– Examen físico: El autor habla de la importancia de saber la clínica de la cefalea primaria, secundaria y neuralgias craneales y periféricas y trastornos del sistema nervioso central. Una vez que consideramos que la alteración no necesita derivación se propone la siguiente valoración:
• Examen a través de la palpación: Se debe valorar la ATM durante el movimiento. La valoración del polo lateral tiene una gran correlación con la reproducción del dolor y es una parte del algoritmo de clasificación de los TTM para algún dolor articular, además tiene una sensibilidad y especificidad de 0.92 y 0.96.
El segundo punto en el examen es observar la sensibilidad y dolor referido a la palpación muscular. Un hallazgo positivo que relacione el dolor temporomandibular con la musculatura será cuando a la palpación se reproduzca la queja principal de dolor, en especial del temporal y masetero.
• Examen de la movilidad. La apertura bucal se mide con la distancia entre los incisivos superiores e inferiores utilizando una regla marcada en milímetros. El rango de movimiento se mide preguntando a la persona que abra la boca lo más ampliamente posible sin causar dolor, luego lo más abierta que el dolor permita y por último asistiendo el movimiento lo que da una información de cómo es la sensación de final de movimiento. El movimiento normal es de 40 a 50 mm. La excursión lateral de la mandíbula en la relación con el maxilar, este movimiento se mide con la distancia horizontal entre el espacio de los incisivos superiores e inferiores centrales y el final del movimiento lateral. El rango normal de movimiento es de 8 a 11 mm.
• Los sonidos articulares. La aparición de un click en el movimiento con o sin limitación en el movimiento, lo que podría orientarnos a la posibilidad de un desplazamiento discal.
• Test especiales. Propone dos test para diferencial entre artralgia y dolor muscular.

Desde mi punto de vista, creo que este artículo es una gran lectura para cualquier fisioterapeuta, ya que acerca de una manera muy clara y sencilla el conocimiento científico e investigador en una visión clínica del problema. Haciendo un especial hincapié en la derivación y hallazgos de banderas rojas que se deberían tener en cuenta en la fisioterapia.

J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(3):182-197. doi:10.2519/jospt.2014.4847

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